Esquizofrenia

Historia del concepto de Esquizofrenia 

El concepto de esquizofrenia nunca ha sido unitario y las concepciones de la enfermedad han reflejado diferentes modelos psicopatológicos sobre los síntomas y su origen. Emil Kraepelin enfatizó el aspecto deficitario de las funciones psíquicas afectadas, Eugen Bleuler la desorganización del pensamiento y la afectividad, y Kurt Schneider el valor de las experiencias psicóticas psicológicamente incomprensibles. El resto de los modelos clínicos que han sido propuestos son meras variaciones o mezclas de estos. El DSM-IV es un ejemplo de cómo los modelos clásicos han sido integrados “por consenso” en un único modelo, que no respeta los modelos originales, sino que por el contrario los desvirtúa en un conglomerado de síntomas que no sólo no ha aumentado la validez externa del concepto sino que ha introducido una marcada heterogeneidad en el mismo. 

Las piedras angulares de la clasificación kraepaliniana de las psicosis endógenas son la dicotomía entre la demencia precoz vs enfermedad maníaco-depresiva y el concepto de entidad nosológica aplicado a estos trastornos. Esta concepción presupone que ambos trastornos poseen causas, mecanismos fisiopatológicos y manifestaciones clínicas específicas. Este modelo nosológico ha impregnado gran parte del concepto posterior de esquizofrenia, a pesar de que el mismo Kraepelin puso en duda tal sistema en su postrero y seminal artículo titulado Las formas de manifestación de la locura y describió síndromes intermedios tales como la parafrenia, la paranoia y las psicosis mixtas. 

Tal dicotomía ha llegado hasta nuestros días por medio del DSM-IV y la CIE-10 hasta tal punto que en un esfuerzo por separar la esquizofrenia de las psicosis afectivas, estos son los únicos diagnósticos mutuamente excluyentes. Esta dicotomía fue pronto puesta en duda por coetáneos de Kraepelin como Wernicke y sus discípulos Kleist y Leonhard, quienes utilizando una aproximación ultranosológica aislaron múltiples cuadros clínicos entre la psicosis maníaco-depresiva y la esquizofrenia procesual. 

En su elaborado sistema nosológico, Leonhard describe 34 formas clínicas de las psicosis agrupadas en cinco grandes clases: psicosis afectivas monopolares, psicosis afectivas bipolares, psicosis cicloides, esquizofrenias no sistemáticas y esquizofrenias sistemáticas. Este sistema clasificatorio tiene la virtud de describir con gran riqueza psicopatológica múltiples cuadros clínicos prototípicos, pero que en la práctica clínica son difíciles de diferenciar entre sí tanto transversalmente como longitudinalmente. En realidad, el sistema leonhardiano lo que nos dibuja es una esquema dimensional de agrupaciones sintomáticas de las psicosis (p. ej.: esquizofrenia catatónica, catatonía periódica, psicosis cicloide de la motilidad, psicosis afectivas con trastornos motores). Bleuler desdibuja el concepto de entidad nosológica mediante la ampliación de dicho concepto (que denomina el grupo de las esquizofrenias) y describe otros trastornos ligados fenomenológica y etiológicamente a la esquizofrenia: la esquizofrenia simple (forma atenuada de la esquizofrenia), la esquizoidia (trastorno de la personalidad similar al actual trastorno esquizotípico) y la esquizotimia (variante de la normalidad). 

Como puede apreciarse, la concepción de la esquizofrenia como entidad nosológica no puede mantenerse desde el punto de vista histórico y revela el problema de la diferenciación de la esquizofrenia de otros trastornos psicóticos, trastornos no psicóticos e incluso de la normalidad. Una visión radicalmente dimensional de la esquizofrenia y de la psicosis maníaco-depresiva ya fue desarrollada por Eysenck5 a mediados del siglo pasado.

Definición 

 De acuerdo a distintos autores la Esquizofrenia se define de la siguiente manera:

• El término esquizofrenia hace referencia a un trastorno del cerebro caracterizado por la presencia de síntomas positivos (delirios y alucinaciones), negativos o de déficit, cognitivos y afectivos. Su curso suele ser crónico y variable, causando una gran pérdida de calidad de vida del enfermo y sus familiares, siendo una de las diez primeras causas de discapacidad por enfermedad según la OMS. Asimismo, acarrea un alto coste para la sociedad al afectar a sujetos jóvenes en sus años de máxima potencialidad académica y laboral, suponiendo el 10% de la carga económica global de los trastornos mentales en Europa. Esta realidad ha comportado un gran interés en la investigación sobre esquizofrenia y primeros episodios psicóticos, tal y como demuestra la extensa y creciente producción científica en los últimos años. 

En la actualidad asistimos a una reformulación del concepto clásico de esquizofrenia, pasando a considerarse un trastorno heterogéneo de afectación multisistémica desde el inicio de su curso, además de las alteraciones psicopatológicas. En estos pacientes se han descrito, previamente al inicio de la medicación antipsicótica, un gran número de anomalías cardiometabólicas (diabetes, síndrome metabólico, aumento de grasa visceral, muerte súbita de origen cardíaco, etc.), así como en los procesos inflamatorios y del envejecimiento, comportando un acortamiento de la esperanza de vida del paciente de unos 12-15 años de media. (Vallejo,2011)

• El diagnóstico de esquizofrenia ha variado marcadamente a lo largo del tiempo ya que al menos 23 definiciones del concepto han sido descritas en el último siglo, lo que nos revela que algo profundamente erróneo debe haber en un concepto que se ha mostrado tan inestable a lo largo del tiempo. 

Tres son los motivos fundamentales de tal variación.

1. En primer lugar, no existe un paradigma unitario sobre el que se basa la definición de la enfermedad y al menos tres diferentes paradigmas de alteración de las funciones psíquicas han dominado: El deficitario (Kraepelin), el de desorganización (Bleuler) y el de la incomprensibilidad de los síntomas psicóticos (Schneider).
2.  En segundo término, existe una correlación inversa entre un diagnóstico restrictivo de esquizofrenia y la etiología, ya que la heredabilidad aumenta conforme se expande el fenotipo a todas las PNA.
3. En tercer lugar, tampoco existe una correlación entre el mal pronóstico, uno de los hechos considerados más característicos de la esquizofrenia, respecto a otras psicosis funcionales, y la etiología, ya que conforme se expande la definición de la esquizofrenia a todos los trastornos del espectro, el pronóstico global mejora. 

Es decir, existe una triple disociación entre una definición restictiva de la esquizofrenia, la etiología y el pronóstico. (Palomo,2009)

• La esquizofrenia es un trastorno crónico en el que existen habitualmente alucinaciones o delirios acusados. El paciente ha de presentar la enfermedad al menos durante 6 meses, aunque no es necesario que se muestre activamente psicótico durante todo ese tiempo. (Sadock,Ruiz,2015)

Epidemiología

La incidencia anual media de la esquizofrenia, similar en todo el mundo, se estima en un 20 40/100.000/año, alrededor del 0,7% de la población general, siendo algo mayor en varones. Se asocia una mayor incidencia en zonas urbanas, bajo nivel socioeconómico e inmigración. El inicio del trastorno suele situarse entre los 15 y los 30 años de edad, observándose también mayor precocidad en la aparición en hombres que en mujeres. El inicio precoz se asocia a una mayor carga genética, peor evolución y mayor deterioro. Además, hay un peor pronóstico en el género masculino, incluyendo peor respuesta al tratamiento farmacológico, lo que explicaría el mayor número de ingresos hospitalarios entre los varones.

El riesgo de morbilidad de la esquizofrenia a lo largo de la vida es del 1%, y de las PNA de 2-3%, siendo este riesgo constante entre países, culturas y a lo largo del tiempo. Estudios epidemiológicos recientes y con depurada metodología han mostrado que la incidencia anual de un primer episodio de esquizofrenia en sentido estricto, de esquizofrenia en sentido amplio (más trastornos esquizofreniformes y esquizo-afectivos), y en sentido muy amplio (PNA), es respectivamente de

7; 10,8 y 20,1/100.00016.

El 20-40% de los pacientes manifiestan los primeros síntomas psicóticos antes de los 20 años, siendo la incidencia máxima entre los 20-25 años en hombres y entre los 25-30 en mujeres. La incidencia global de la enfermedad psicótica es similar en hombres y mujeres, aunque por tipo de trastorno psicótico, la esquizofrenia es ligeramente superior en varones y los trastornos no esquizofrénicos en mujeres. Esto es congruente con el hecho de que los hombres presentan más síntomas negativos y las mujeres más síntomas afectivos. La esquizofrenia es, con diferencia, la enfermedad mental más costosa, ya que representa el 2,5% de los gastos sanitarios, a los que hay que añadirse los costes indirectos para los pacientes, sus familias, otros cuidadores y la sociedad.

Genética

Existe un componente claro de heredabilidad en la esquizofrenia. Se la considera una enfermedad compleja, como podrían ser la hipertensión arterial o la diabetes, en las que existen unos factores de riesgo que aumentan las posibilidades de que se manifieste el síndrome esquizofrénico. Los estudios clásicos demostraron que la probabilidad de que una persona sufra la enfermedad es mayor si están afectados otros miembros de su familia y aumenta con la proximidad. Así, el riesgo es de un 8% para hermanos no gemelos de un paciente con esquizofrenia, un 12% para un hijo, un 12% para un gemelo dicigótico, un 40% para un hijo con dos progenitores que padezcan la enfermedad y un 47% para un gemelo monocigoto.
En estudios de gemelos monocigóticos adoptados, se observa que los criados por padres adoptivos sufren esquizofrenia en la misma proporción que los gemelos criados por padres con esquizofrenia. Este hallazgo sugiere que la influencia genética tiene más importancia que la ambiental (80 frente a 20%), con varios genes implicados, y a la vez, la ausencia de una concordancia completa indica que en el desarrollo de la enfermedad también deben estar involucrados factores no genéticos.

Sistema límbico y esquizofrenia

El sistema límbico se ha implicado particularmente en estudios neuropatológicos de la esquizofrenia. El bien conocido sistema de las cuatro A para la esquizofrenia de Eugen Bleuler (afecto, asociaciones, ambivalencia y autismo) hace referencia a funciones cerebrales controladas en parte por estructuras límbicas. En varios estudios clinicopatológicos se ha observado una reducción del peso de la sustancia gris del cerebro, pero no de la sustancia blanca, en personas con esquizofrenia. En informes patológicos, así como en informes de resonancia magnética (RM), los pacientes esquizofrénicos pueden mostrar un volumen reducido del hipocampo, la amígdala y la circunvolución parahipocámpica. La esquizofrenia puede ser una secuela tardía de un foco epiléptico temporal, con algunos estudios que informan de una asociación en el 7% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal.

Los estudios de neuroimagen funcional han demostrado una menor activación delos lóbulos frontales en muchos pacientes con esquizofrenia, en particular durante la realización de tareas dirigidas a la acción.

Un aumento recíproco en la activación del lóbulo temporal puede darse durante acciones intencionadas, como hace movimientos con los dedos o hablar, en personas con esquizofrenia. Los estudios neuropatológicos han demostrado una menor densidad del neurópilo, los axones y las dendritas entretejidos de las neuronas, en los lóbulos frontales de estos pacientes.

Durante el desarrollo, la densidad del neurópilo es la más alta alrededor del año de edad, y a continuación se reduce un poco a través de la poda sináptica; la densidad llega a una meseta durante la infancia y posteriormente se reduce a niveles como los del adulto en la adolescencia. Una hipótesis sobre la aparición de esquizofrenia en los últimos años de la adolescencia es que se produce un exceso de poda sináptica en el adolescente y, como resultado, es demasiado escasa la actividad frontolímbica.

Algunos expertos han sugerido que el hipometabolismo y la escasez de conexiones interneuronales en la corteza prefrontal pueden reflejar ineficiencias en la memoria de trabajo, que permiten el discurso inconexo y la pérdida de asociaciones que caracterizan la esquizofrenia. Actualmente se desconoce la base molecular de la regulación de la densidad de las sinapsis dentro del neurópilo. Otras líneas de investigación cuyo objetivo es comprender la base de la esquizofrenia han documentado la ineficiencia en la formación de conexiones sinápticas corticales a mitad del segundo trimestre de gestación, que pueden deberse a una infección vírica o a malnutrición. En estudios sobre el neurodesarrollo realizados durante la infancia se ha observado un aumento de la incidencia de anomalías neurológicas sutiles antes de la aparición del trastorno del pensamiento en personas que posteriormente mostraron signos de esquizofrenia.

En un estudio sorprendente, se recurrió a la tomografía por emisión de positrones (PET) para identificar regiones que están activadas cuando una persona oye el lenguaje. Un conjunto consistente de estructuras corticales y subcorticales demostró un aumento del metabolismo cuando se procesaba el habla. A continuación, los científicos estudiaron un grupo de pacientes con esquizofrenia que estaban experimentando alucinaciones auditivas activas. Durante las alucinaciones estaban activadas las mismas estructuras corticales y subcorticales, ya que fueron activadas por los sonidos reales, incluida la corteza auditiva primaria. Al mismo tiempo se observó una menor activación de áreas que se creía que controlaban el habla, incluida la circunvolución temporal media izquierda y el área motora complementaria. Este estudio plantea cuestiones sobre cuál es la estructura cerebral que activa las alucinaciones y el mecanismo por el cual las suprimen los fármacos neurolépticos. Es evidente que las técnicas de diagnóstico por la imagen funcional tienen mucho que decir sobre la base neuroanatómica de la esquizofrenia.

Implicaciones neuropsiquiátricas de los transportadores aminoácidos y la Esquizofrenia

 La evidencia acumulada a partir de estudios post mortem, farmacológicos y genéticos está haciendo que el centro de atención de la fisiopatología de la esquizofrenia se desplace de la dopamina al glutamato y al GABA. De hecho, tras la administración de antagonistas del receptor D2 como tratamiento de la esquizofrenia durante los últimos 50 años, más de dos terceras partes de los pacientes tratados siguen notablemente incapacitados. Los estudios post mortem iniciales indicaban una reducción en la actividad de la GAD en la corteza de los pacientes con esquizofrenia en comparación con los controles adecuados. Con la aparición de la inmunocitoquímica y las técnicas de expresión genética, ha sido posible definir de forma más precisa el déficit gabaérgico en la esquizofrenia. Parece

ser que las interneuronas gabaérgicas positivas a la parvoalbúmina en las capas intermedias de la corteza son las que se llevan la peor parte de la afección, que incluye la disminución de la expresión de GAD67, parvoalbúmina y el transportador de GABA (GAT). El descubrimiento de que los receptores GABAA están regulados por incremento, como se detecta mediante autorradiografía o con anticuerpos, apoya la teoría de que estos cambios reflejan la hipofunción de las neuronas gabaérgicas presinápticas. 

Estas particulares interneuronas gabaérgicas, entre las que se incluyen las células de araña, desempeñan un papel importante en la inhibición por retroalimentación negativa de las células piramidales de la corteza. A pesar de esta neuropatología tan reproducible, los genes relacionados con la función gabaérgica no han aparecido de forma destacada en las búsquedas genómicas completas, lo que sugiere que los déficits gabaérgicos pueden ser una consecuencia en la zona caudal de la secuencia de algunos defectos genéticos más proximales.

Óxido nítrico y esquizofrenia

. 

Se ha investigado el óxido nítrico como molécula candidata a contribuir a los síntomas de la esquizofrenia. Dos estudios genéticos han identificado polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) asociados a la esquizofrenia en CAPON, una proteína asociada a la nNOS. Los SNP de la propia nNOS se han asociado con la esquizofrenia, si bien otros autores no han logrado reproducir estos hallazgos. Se han descrito cambios en las concentraciones de NOS en muestras cerebrales post mortem de individuos con esquizofrenia. Las alteraciones se han observado en la corteza, el cerebelo, el hipotálamo y el tronco encefálico, aunque no se ha podido dilucidar ninguna tendencia específica. Se ha descrito un aumento de la actividad de la NOS en las plaquetas de individuos con esquizofrenia sin tratamiento

farmacológico y con él. Algunos investigadores han hallado un aumento de la actividad del óxido nítrico y otros lo contrario. En las muestras de autopsias se observó que los pacientes con esquizofrenia presentaban alteraciones en la localización de las neuronas que expresan la NOS en la corteza prefrontal, el hipocampo y el lóbulo temporal lateral, compatibles con una migración anormal de

estos tipos neuronales durante el desarrollo. En un modelo de ratas, el estrés prenatal dio lugar a una reducción de las neuronas que expresan la NOS en la fascia dentada y el hipocampo.

Endocanabinoides en la psicosis.

El consumo excesivo de cannabis puede provocar síntomas psicóticos en individuos sin antecedentes previos de trastornos psiquiátricos, aunque no está claro si esto se debe solamente a la sustancia o a una susceptibilidad  subyacente a la psicosis en estas personas. El consumo de cannabis suele empeorar la

psicosis en la esquizofrenia, y su consumo excesivo se ha asociado con la aparición de esquizofrenia, aunque algunos autores sugieren que esta asociación es un desarrollo acelerado de los síntomas en personas que manifestarían esquizofrenia en otro momento. No obstante, el sistema endocanabinoide tiene implicaciones en la 'fisiopatología de la esquizofrenia, ya que la señalización canabinoide parece

aumentar la liberación de dopamina. Las medicaciones que actúan como antagonistas de los receptores D2 probablemente seguirán siendo un componte del tratamiento de la esquizofrenia durante algún tiempo.

Factores socioeconómicos y culturales

Factores económicos. La esquizofrenia aparece en pacientes jóvenes y por ello causa disfunciones importantes y duraderas, requiere mucha asistencia hospitalaria y necesita una atención continua, rehabilitación y servicios de apoyo; se estima que los costes económicos de esta enfermedad en Estados Unidos superan los de todas las neoplasias juntas. Los pacientes con esquizofrenia representan entre un 15% y un 45% de los indigentes estadounidenses. Hospitalización. El desarrollo de antipsicóticos eficaces y los cambios de la actitud política y social frente al tratamiento y los derechos de las personas con enfermedades mentales han cambiado totalmente el modelo de hospitalización de los pacientes con esquizofrenia desde mediados de la década de 1950. Sin embargo, incluso con los fármacos antipsicóticos, la probabilidad de reingreso durante los 2 años posteriores al alta después de la primera hospitalización es de entre el 40% y el 60%. Los pacientes con esquizofrenia ocupan alrededor del 50% de las camas de los hospitales psiquiátricos y representan el 16% de todos los pacientes psiquiátricos que reciben algún tratamiento.

Etiología

La etiología de la esquizofrenia y psicosis relacionadas es de carácter multifactorial, y aunque ninguna causa es suficiente para explicar la enfermedad, los factores genéticos por sí solos son la causa aislada más importante. De hecho, y salvo en los raros casos de fenocopias puras, los factores genéticos probablemente son la causa necesaria, aunque no suficiente, para el desarrollo de la enfermedad. Aunque la heredabilidad de la esquizofrenia es alta (80%), los factores ambientales de muy diverso tipo juegan un papel significativo en el desarrollo de la enfermedad. Una particularidad del factor genético de la esquizofrenia es que este desborda los propios límites de la enfermedad y se manifiesta también en el trastorno esquizotípico de la personalidad y el resto de psicosis no puramente afectivas, sien852.4do este hallazgo el que dio lugar al concepto de “trastornos del espectro esquizofrénico”. De hecho, en pacientes con trastornos del espectro, el riesgo de esquizofrenia en familiares de primer grado es substancialmente mayor que en pacientes con criterios restrictivos de esquizofrenia.
Los mecanismos genéticos de la esquizofrenia son aún poco conocidos, habiéndose descrito docenas de genes de susceptibilidad, muchos de ellos no replicados con bajo tamaño del efecto (OR<2) de la asociación. Los resultados en este área son muy inestables y cambiantes en el tiempo (se publican anualmente entre 50 y 100 estudios de asociación), siendo actualmente los top ten candidatos los siguientes genes de susceptibilidad: DRD2, GRIN2B, GABRB2, PLXNA2, DTNBP1, TPH1, DRD4, IL1B, DAOA y DRD117.El candidato mejor situado corresponde al gen del receptor de dopamina D2 (GRD2), y un meta-análisis de los diferentes estudios sólo refleja una OR=1,31 (95% IC=1,11-1,62). Por lo tanto, para explicar la heredabilidad global de la esquizofrenia se requerirían múltiples genes de efecto menor que tendrían una acción aditiva o sinérgica para conferir la vulnerabilidad a desarrollar la enfermedad. Es de destacar que muchos de los genes de susceptibilidad para la esquizofrenia lo son también para las PNA, y se ha señalado que aproximadamente un tercio de los genes de susceptibilidad para la esquizofrenia también lo son para el trastorno bipolar, por lo que los genes de susceptibilidad descritos hasta ahora en la esquizofrenia no son específicos.

La relación entre riesgo de esquizofrenia y parentesco (porcentaje de genes compartidos) es de tipo dosis-respuesta, y aunque está menos estudiado, es probable que exista la misma relación entre los factores de riesgo ambientales. Sin embargo, la etiología de la esquizofrenia (y de todos los trastornos mentales) es mucho más compleja que la simple adicción de factores de riesgo, y hay que considerar los más que probables mecanismos de epistasis (interacción entre genes por medio de inhibición o potenciación) y de interacción genes-ambiente. Esta última y trascendental cuestión está comenzando a ser estudiada, existiendo evidencias preliminares de que algunos genes de susceptibilidad para la esquizofrenia pueden ser activados por la presencia de complicaciones obstétricas

Etiopatogenia

La heterogeneidad en su presentación clínica, curso, respuesta al tratamiento y factores asociados responde a una etiopatogenia variada que produce síndromes conductuales similares agrupados bajo la misma denominación de esquizofrenia.

¿Categoria VS Diagnostico y Psicopatologia?

Un diagnóstico categorial de esquizofrenia asume implícitamente el concepto de entidad nosológica. Sin embargo, no hay datos suficientes que apoyen esta asunción. Los síntomas de la esquizofrenia no son fenómenos de “todo o nada” ni tienen una estructura taxónica, si no que se dan con diferente grado de expresividad en el propio trastorno esquizofrénico, en otras psicosis, en pacientes no psicóticos (p. ej.: el trastorno esquizotípico), e incluso en población normal. Esta falta de especificidad ha conducido a un progresivo debilitamiento del concepto de esquizofrenia como entidad nosológica, que ha corrido paralelo con la emergencia de una aproximación dimensional al diagnóstico y a la psicopatología. Desde un punto de vista diagnóstico, los diferentes trastornos psicóticos se ajustan mejor al concepto de trastornos del espectro esquizofrénico y afectivo, espectros que en gran medida se solapan en un amplio espectro esquizoafectivo. Desde un punto de vista sindrómico dimensional, los síndromes psicopatológicos deben entenderse como agrupaciones de síntomas que existen a lo largo de un continuo de intensidad, frecuencia y duración en todos y cada uno de los pacientes. A diferencia de la aproximación categorial, los síndromes dimensionales tienen un carácter complementario, no son excluyentes y son independiente de las categorías diagnósticas. Todos los estudios que han comparado el valor predictivo de modelos categoriales y dimensionales han señalado el superior valor predictivo de estos últimos para predecir importantes características de la enfermedad.

Psicosis 

La concepción dimensional de la psicopatología y del diagnóstico se solapa con el concepto del continuo de las psicosis. Este modelo asume que las diferencias entre los trastornos psicóticos son de carácter cuantitativo más que cualitativo y que las relaciones entre las diferentes categorías diagnósticas de psicosis son de continuidad más que de discontinuidad. Esto es válido para los factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos (p. ej.: bloqueo dopaminérgico), variables clínicas, síndromes psicopatológicos y pronóstico. En este contexto, la esquizofrenia y las psicosis afectivas deben entenderse como entidades prototípicas que se encuentran en los polos extremos de este continuo. El modelo del continuo tiene dos variantes, una más radical que considera que la variación es en una misma enfermedad, la enfermedad psicótica14, y otra más matizada que considera que el continuo de variación es entre dos enfermedades, la esquizofrenia y las psicosis afectivas que tienen tanto rasgos comunes como específicos.

Serotonina. 

Las hipótesis actuales plantean que el exceso de serotonina es la causa de los síntomas tanto positivos como negativos de la esquizofrenia. La fuerte actividad antagonista de la serotonina de la clozapina y otros antipsicóticos de segunda generación, unida a la eficacia real de la clozapina para reducir los síntomaspositivos en los pacientes crónicos, ha dado validez a esta teoría.

Noradrenalina.

 La anhedonia – alteración de la capacidad para demostrar satisfacción y disminución de la capacidad para experimentar placer – se ha identificado durante mucho tiempo como una de las características destacadas de la esquizofrenia. Parece que este aspecto del conjunto de síntomas de la esquizofrenia se podría explicar por el deterioro neuronal selectivo dentro del sistema neural de refuerzo de la noradrenalina. Sin embargo, los datos bioquímicos y farmacológicos que apoyan esta teoría no son concluyentes.

GABA. 

Basándose en los resultados que muestran que algunos pacientes con esquizofrenia presentan una pérdida de neuronas gabaérgicas en el hipocampo, se ha considerado que el ácido γ-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor, está implicado en la fisiopatología de la esquizofrenia. El GABA tiene un efector regulador de la actividad de la dopamina, y la pérdida de neuronas gabaérgicas inhibidoras podría provocar la hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas.

Neuropéptidos.

Los neuropéptidos, como la sustancia P y la neurotensina, se localizan con los neurotransmisores catecolamina e indolamina, e influyen en la acción de estos. La modificación de los mecanismos de los neuropéptidos podría facilitar, inhibir o alterar el modelo de activación de estos sistemas neuronales.

Glutamato. 

El glutamato se ha relacionado con la esquizofrenia porque la ingesta de fenciclidina (un antagonista del glutamato) produce un síndrome agudo parecido a este trastorno. Las hipótesis propuestas sobre el glutamato son la hiperactividad, la hipoactividad y la neurotoxicidad que provoca.

Acetilcolina y nicotina.

Los estudios basados en autopsias han demostrado la reducción de los receptores muscarínicos y nicotínicos en los núcleos caudado-putamen, el hipocampo y ciertas regiones de la corteza prefrontal. Estos receptores desempeñan un papel en la regulación de los sistemas neurotransmisores implicados en la cognición, que se ve afectada en la esquizofrenia.

Neuroquímica

La hipótesis de un desequilibrio de la función dopaminérgica es la principal hipótesis neuroquímica de la esquizofrenia. La enfermedad sería el resultado de un exceso de actividad dopaminérgica en la zona subcortical (receptores D2), que sería responsable de los estados psicóticos, y una hipofunción en la corteza prefrontal (receptores D1), que contribuye a los síntomas negativos y cognitivos de la enfermedad. La teoría se desarrolló a partir de dos observaciones: 

a) Primero, el efecto terapéutico de la mayoría de fármacos antipsicóticos se correlaciona con su capacidad de actuar como bloqueadores (antagonistas) del receptor D2.

 b) Segundo, los fármacos que aumentan la actividad dopaminérgica (agonistas), especialmente las anfetaminas, pueden empeorar los síntomas psicóticos en pacientes con esquizofrenia y también provocarlos en sujetos sanos.

Otros neurotransmisores implicados son la serotonina, que ha recibido gran atención a partir de la observación de que los antipsicóticos de nueva generación son antagonistas dopamina-serotonina (clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona), y el glutamato, con posible implicación mediante la reducción en la transmisión glutamatérgica, vía receptores NMDA (los antagonistas del receptor NMDA, por ejemplo fenciclidina [PCP, polvo de ángel] inducen síntomas psicóticos parecidos a la esquizofrenia). También se han replicado anomalías en la neurotransmisión central del GABA y colinérgicas, entre otros. Existe hipercortisolemia y errores en la regulación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

Sin embargo, la hiperactividad dopaminérgica no explica las variadas manifestaciones sindrómicas de la esquizofrenia, ni los fármacos antipsicóticos sólo actúan bloqueando los receptores D2, como es el caso de la clozapina y demás antipsicóticos atípicos. En la esquizofrenia están afectados múltiples e interrelacionados sistemas de neurotransmisión cerebral entre los que se incluyen el glutamato, la serotonina, el gaba, la noradrenalina y la acetilcolina.

El efecto farmacológico de los neurolépticos se centra en los neurotransmisores que controlan las respuestas de las neuronas a los estímulos. Las neuronas que almacenan y procesan la información, tales como las neuronas piramidales del cortex cerebral, están reguladas por otras muchas neuronas entre las que se encuentran las interneuronas inhibitorias que son esenciales en tal mecanismo regulatorio. Las interneuronas monitorizan e inhiben la actividad de las neuronas motoras, y la actividad de ambos tipos de neuronas está a su vez modulada por las neuronas dopaminérgicas así como por las serotoninérgicas, noradrenérgicas y colinérgicas.


Neuropsicología

Los trastornos neuropsicológicos de la esquizofrenia incluyen alteraciones en la atención, en la memoria de trabajo, en las funciones ejecutivas (capacidad de planificación, abstracción, anticipación y resolución de problemas), en la flexibilidad de pensamiento y en la cognición social (capacidad de entender e interactuar con el mundo que nos rodea). Estos déficits cognitivos están presentes antes del inicio de la psicosis, persisten durante su curso y se encuentran en menor grado en familiares no
afectados.

Neuroimagen estructural

El hallazgo estructural más consistentemente encontrado en la esquizofrenia es el aumento del sistema ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales) seguido por una disminución del volumen cerebral y de la sustancia gris cortical. Otras regiones con disminución de volumen que también se han descrito, aunque de forma menos consistente, son: lóbulos frontales, amígdala, hipocampo, tálamo, lóbulo cortical medial y los gyrus cingulado y temporal superior, y una reducción en la asimetría cerebral normal.

Las anomalías estructurales más consistentes descritas mediante TC y RM en la esquizofrenia se describen de la siguiente manera:

• Dilatación de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo
• Reducción de volumen del lóbulo temporal y del tálamo
• Reducción de volumen de la formación amígdalo-hipocampal
• Atrofia cortical global con predominio prefrontal
• Atrofia del vermis cerebeloso
• Alteraciones de la densidad
• Asimetrías cerebrales

Cabe señalar que dichas alteraciones no son específicas ni diagnósticas, puesto que también se encuentran, aunque en menor grado, en otras patologías psiquiátricas como el trastorno bipolar. Algunas de estas alteraciones estructurales están presentes en menor grado en familiares no afectados de los pacientes.

Neuroimagen funcional

La tomografía por emisión de positrones ha mostrado anomalías en el flujo sanguíneo en las regiones frontales, tálamo y cerebelo durante la realización de tareas cognitivas tales como atención sostenida, funciones ejecutivas y memoria de trabajo. La hipofrontalidad (reducción del flujo sanguíneo cerebral durante la realización de tareas cognitivas) encontrada en la esquizofrenia ha sido relacionada con una disminución de la actividad dopaminérgica. La resonancia magnética funcional ha mostrado anomalías en la actividad neural principalmente en áreas frontales y temporales durante la realización de tareas cognitivas, y los patrones disfuncionales sugieren una disrupción de los circuitos funcionales más que una disfunción localizada.

El hallazgo funcional más replicado mediante pruebas funcionales (PET y SPECT) es el conocido como patrón de «hipofrontalidad» (disminución relativa del metabolismo y/o del flujo sanguíneo cerebral regional) del córtex prefrontal, especialmente del córtex prefrontal dorsolateral. La hipofrontalidad es mucho más evidente ante tareas de activación cognitiva frontal. Otro hallazgo significativo es un hipermetabolismo temporal de predominio izquierdo, asociado a los síntomas positivos.

Se han hallado de manera replicada alteraciones en la arquitectura del sueño, de los movimientos oculares (también en un menor grado en familiares no afectados) y en las latencias o amplitudes de varios potenciales evocados (P-50, P-300, N-100 y MMN).

Neuropatología

En el siglo xix, los neuropatólogos no pudieron encontrar una base neuropatológica para la esquizofrenia, por lo que clasificaron la enfermedad como un trastorno funcional. Sin embargo, a finales del siglo xx, los investigadores hicieron importantes progresos al descubrir una posible base neuropatológica para la esquizofrenia, principalmente en el sistema límbico y en los núcleos basales, además de anomalías neuropatológicas o neuroquímicas en la corteza cerebral, el tálamo y el tronco encefálico. La pérdida de masa cerebral, muy habitual en el cerebro de las personas que padecen esquizofrenia, parece ser el resultado de la disminución de la densidad de los axones, las dendritas y las sinapsis que actúan como mediadores de las actividades asociativas del cerebro. La densidad sináptica presenta su nivel más elevado en el primer año de vida, y después, al inicio de la adolescencia, se reduce a los valores de la edad adulta. Una teoría, basada en parte en la observación de que los pacientes suelen desarrollar los síntomas esquizofrénicos durante la adolescencia, mantiene que la esquizofrenia es el resultado de una poda sináptica excesiva durante dicha fase del desarrollo.

Los hallazgos neuropatológicos más consistentes son una ausencia de gliosis (lo que indica ausencia de degeneración neuronal), neuronas más pequeñas en cortex e hipocampo, disminución de neuronas en el tálamo dorsal y disminución de sinapsis y marcadores dendríticos en el hipocampo. Hallazgos menos consistentes incluyen una distribución anormal de las neuronas de la sustancia blanca, displasia del cortex entorrinal, y pérdida o desorden de neuronas hipocampales.

Ventrículos cerebrales.

 Las tomografías computarizadas (TC) de pacientes con esquizofrenia han mostrado de forma consistente la dilatación de los ventrículos lateral y tercero, y cierta disminución de la masa cortical. Durante las primeras fases de la enfermedad se ha observado la reducción de la masa cortical de la sustancia gris. Diferentes investigadores han intentado determinar si las anomalías detectadas por la TC son progresivas o estáticas. Algunos estudios han llegado a la conclusión de que las lesiones observadas en la TC están presentes al inicio de la enfermedad y no evolucionan. Otros estudios, sin embargo, han determinado que el proceso patológico visualizado en la TC continúa evolucionando durante el curso de la enfermedad. Así pues, se desconoce si un proceso patológico activo continúa desarrollándose en los pacientes con esquizofrenia.

Reducción de la simetría. 

Con la esquizofrenia, varias zonas del cerebro presentan una reducción de la simetría, entre ellas los lóbulos temporal, frontal y occipital.

Algunos investigadores creen que esta reducción se origina durante la vida fetal e indica la alteración de la lateralización cerebral durante el desarrollo neurológico. 

Sistema límbico. 

Debido a su papel en el control de las emociones, se ha llegado a la hipótesis de que el sistema límbico está implicado en la fisiopatología de la esquizofrenia. Los estudios de muestras necrópsicas de cerebros de enfermos de esquizofrenia han revelado una disminución del tamaño de la región formada por el núcleo amigdalino, el hipocampo y la circunvolución parahipocámpica. Este hallazgo neuropatológico coincide con los resultados obtenidos a partir de estudios con técnicas de diagnóstico por la imagen en pacientes con esquizofrenia. Como indican las alteraciones en la transmisión del glutamato, en la esquizofrenia el hipocampo no solo tiene un tamaño inferior, sino que también es funcionalmente anómalo. Asimismo, se ha confirmado la desorganización de las neuronas dentro del

hipocampo tras analizar cortes de tejido cerebral de los pacientes con esquizofrenia en comparación con pacientes controles sanos sin esquizofrenia.

Corteza prefrontal.

 Existen bastantes datos procedentes de estudios en cerebros de cadáveres que apoyan la existencia de anomalías anatómicas en la corteza prefrontal en los casos de esquizofrenia. También se ha demostrado la presencia de deficiencias funcionales en la región prefrontal del cerebro. Durante mucho tiempo se ha detectado que varios de los síntomas de la esquizofrenia imitan a los encontrados en personas con lobulotomía prefrontal o síndromes lobulares frontales.

Tálamo. 

Algunos estudios del tálamo muestran la reducción de la masa o la pérdida neuronal (concretamente de los subnúcleos). Se ha confirmado que el núcleo dorsal interno del tálamo, que tiene conexiones recíprocas con la corteza prefrontal, contiene una cantidad reducida de neuronas. El número total de neuronas, oligodendrocitos y astrocitos se reduce entre un 30% y un 45% en los pacientes con esquizofrenia. Este descubrimiento hipotético no parece deberse a los efectos de los antipsicóticos, ya que la masa del tálamo tiene el mismo tamaño tanto en los pacientes tratados de forma crónica con dichos fármacos como en los que nunca han recibido neurolépticos.

Núcleos basales y cerebelo.

 En la esquizofrenia, los núcleos basales y el cerebelo han sido de interés teórico como mínimo por dos motivos. En primer lugar, muchos pacientes con esquizofrenia presentan movimientos extraños, incluso en ausencia de movimientos anormales provocados por los fármacos (p. ej., discinesia tardía). Los

movimientos extraños pueden ser la marcha torpe, muecas faciales y movimientos estereotipados. Los núcleos basales y el cerebelo están implicados en el control del movimiento, por lo que la afectación de estas zonas está involucrada en la fisiopatología de la esquizofrenia. En segundo lugar, las discinesias que afectan a los núcleos basales (p. ej., corea de Huntington, enfermedad de Parkinson) son las que

con más frecuencia se asocian a la psicosis. Los estudios neuropatológicos de los núcleos basales han presentado datos variables y no concluyentes sobre la pérdida celular o la reducción de la masa del globo pálido y la sustancia negra. Los estudios también han revelado un aumento del número de receptores D2 en el caudado, el putamen y el nucleus accumbens. No obstante, todavía se desconoce si dicho incremento es secundario al tratamiento con antipsicóticos. Algunos investigadores han empezado a estudiar el sistema serotoninérgico en los núcleos basales; la utilidad clínica de los antipsicóticos antagonistas de la serotonina (p. ej., clozapina, risperidona) sugiere que la serotonina tiene algún papel en el trastorno psicótico.

Circuitos neuronales

Se ha producido una evolución gradual desde la definición de la esquizofrenia como un trastorno que afecta a distintas zonas del cerebro hasta una perspectiva que la ve como una alteración de los circuitos neuronales. Por ejemplo, como se ha mencionado, los núcleos basales y el cerebelo están conectados de manera recíproca a los lóbulos frontales, y las anomalías de la función del lóbulo frontal observadas en algunos estudios con técnicas de diagnóstico por la imagen pueden deberse a la afectación del área más que de los propios lóbulos frontales. También existe la hipótesis de que una lesión de desarrollo temprano de las vías dopaminérgicas hacia la corteza prefrontal provoca la alteración de la función del sistema límbico y prefrontal, lo que da origen a los síntomas positivos y negativos y a los trastornos cognitivos observados en pacientes con esquizofrenia.

En el contexto de las hipótesis sobre los circuitos neuronales que relacionan la corteza prefrontal y el sistema límbico, son particularmente interesantes los estudios que muestran una relación entre las anomalías morfológicas hipocámpicas y los trastornos en el metabolismo o la función de la corteza prefrontal, o ambos. Los datos procedentes de estudios con técnicas de diagnóstico por la imagen en personas indican que la producción de los síntomas psicóticos positivos subyace en la disfunción del circuito talamocortical cingular anterior de los núcleos basales,mientras que en la disfunción del circuito prefrontal dorsolateral subyace la producción de los síntomas negativos o deficitarios primarios y permanentes. Existe una base neural para las funciones cognitivas que están alteradas en los pacientes con esquizofrenia. La observación de la relación entre la afectación del funcionamiento de la memoria de trabajo, la disfunción de la integridad neuronal prefrontal, la alteración de la corteza parietal inferior, cingular y prefrontal, y la insuficiencia de circulación sanguínea hipocámpica confirma la alteración del circuito neural de la memoria de trabajo normal en pacientes con esquizofrenia. La afectación de este circuito, como mínimo para las alucinaciones auditivas, se ha comprobado en varios estudios funcionales con técnicas de imagen que comparan los pacientes con alucinaciones y sin ellas.

Metabolismo cerebral

Los estudios que utilizan la espectroscopia por resonancia magnética (RM), una técnica que mide la concentración específica de moléculas en el cerebro, comprobaron que los pacientes con esquizofrenia presentaban concentraciones de fosfomonoéster y fosfato inorgánico más bajas que el grupo de control, así como unas concentraciones de fosfodiéster más elevadas. Además, las concentraciones de Nacetilaspartato, un marcador neuronal, en el hipocampo y los lóbulos frontales de los pacientes con esquizofrenia eran bajas.

Electrofisiología aplicada

Los estudios con electroencefalografía (EEG) indican que muchos de los enfermos de esquizofrenia presentan trazados anómalos, un aumento de la susceptibilidad a los procedimientos de activación (p. ej., actividad punta frecuente cuando hay falta de sueño), disminución de la actividad α, aumento de la actividad θ y δ, posiblemente más actividad epileptiforme de la normal, y seguramente más anomalías izquierdas de las habituales. Los pacientes con esquizofrenia también presentan incapacidad para filtrar los sonidos intrascendentes y son extremadamente sensibles a los ruidos de fondo. La implosión de sonido resultante hace que la concentración sea muy difícil y puede ser uno de los factores que provoca la producción de alucinaciones auditivas. Esta susceptibilidad al sonido puede estar asociada con un defecto genético. Epilepsia parcial compleja. Se ha comprobado que las psicosis de tipo esquizofrénico se dan con una frecuencia más elevada de la que se creía en los pacientes con convulsiones parciales complejas, en especial las convulsiones que afectan a los lóbulos temporales. Los factores asociados al desarrollo de psicosis en estos pacientes son el foco izquierdo de la convulsión, la ubicación temporal interna de la lesión y el inicio temprano de las convulsiones. Los síntomas de primer orden descritos por Schneider pueden parecerse a los síntomas de los pacientes con epilepsia parcial compleja, y pueden reflejar la presencia de una alteración lobular temporal cuando afecta a pacientes con esquizofrenia.

Potenciales evocados.

 Entre los pacientes con esquizofrenia se ha descrito un gran número de anomalías en los potenciales evocados. La onda P300 es la que más se ha estudiado, y se ha definido como una onda de potencial evocado grande y positiva que se da unos 300 ms después de la detección de un estímulo sensitivo. Parece que la principal fuente de la onda P300 está situada en las estructuras del sistema límbico de los lóbulos temporales internos. En pacientes con esquizofrenia se ha comprobado que la P300 es estadísticamente inferior que en los grupos comparados. También se ha detectado que las anomalías en la onda P300 son más habituales en los niños con riesgo muy elevado de sufrir esquizofrenia, debido a que sus padres están afectados. Si las características de la P300 representan un estado o un rasgo es un asunto muy debatido. Otros potenciales evocados que están alterados en los pacientes con esquizofrenia son la N100 y la variación negativa contingente. La N100 es una onda negativa que tiene lugar unos 100 ms después de un estímulo, y la variación negativa contingente es un cambio de voltaje negativo que se forma lentamente y aparece a continuación de la presentación de un estímulo sensitivo que es una advertencia para el estímulo que se acerca. Se ha interpretado que los datos del potencial evocado indican que, aunque los pacientes con esquizofrenia son muy susceptibles a los estímulos sensitivos (potenciales evocados prematuros mayores), compensan el aumento de la susceptibilidad inhibiendo el procesamiento de la información a niveles corticales más elevados (indicados por potenciales evocados tardíos más pequeños).

Disfunción del movimiento de los ojos

La incapacidad para seguir con precisión un objeto móvil con la vista es la basedefinitoria de las alteraciones del seguimiento visual uniforme y la desinhibición delos movimientos oculares sacádicos en los pacientes con esquizofrenia. La disfunción del movimiento del ojo puede ser un marcador de rasgo para esta enfermedad; esindependiente del tratamiento farmacológico y del estado clínico, y también se observa en los parientes de primer grado de probandos con esquizofrenia. Varios estudios han notificado movimientos oculares anormales entre el 50% y el 85% de los pacientes con esquizofrenia, en comparación con alrededor del 25% de los pacientes psiquiátricos sin esquizofrenia y menos del 10% de los voluntarios de control sin enfermedades psiquiátricas.

Olor

El olor también puede aportar información muy útil. El olor desagradable de un paciente que no se lava sugiere un trastorno cognitivo o depresivo. El olor a alcohol o a sustancias utilizadas para ocultarlo es revelador en un paciente que intenta ocultar un problema con la bebida. En ocasiones, un olor a orina llama la atención sobre una disfunción de la vejiga, secundaria a una enfermedad del sistema nervioso. También se detectan olores característicos en pacientes con acidosis diabética, flatulencia, uremia y coma hepático. La pubertad precoz puede asociarse con el olor a sudor adulto producido por las glándulas apocrinas maduras.

Una mujer de 23 años fue remitida al psiquiatra para obtener una segunda opinión. Se le había diagnosticado esquizofrenia 6 meses antes tras experimentar olores desagradables que se consideraron alucinatorios. Se le administró medicación antipsicótica (perfenazina) y cumplió con el tratamiento a pesar de los efectos secundarios (temblores y letargia). Si bien mejoraron algo los síntomas, no remitieron del todo. El psiquiatra consultado obtuvo un encefalograma, que mostró ondas anormales coherentes con un diagnóstico de epilepsia del lóbulo temporal. Se sustituyó la medicación antipsicótica por un fármaco antiepiléptico (fenitoína), tras lo cual la paciente no volvió a experimentar alucinaciones olfativas ni tuvo que soportar los desagradables efectos secundarios de la medicación anterior.

Sensorio y cognición

Orientación. 

Los pacientes que sufren esquizofrenia suelen reconocer a las personas y orientarse en el tiempo y el espacio. La carencia de orientación de este tipo debe llevar a los médicos a plantearse la posibilidad de que exista un trastorno encefálico de carácter médico o neurológico. Algunos enfermos de esquizofrenia responden incorrectamente o de forma extravagante a las preguntas sobre la orientación espacial o temporal, como por ejemplo: «Yo soy Cristo, esto es el Cielo y estamos en el año

35 d. C.». 

Memoria

 Según las pruebas realizadas en la exploración psicopatológica, la memoria suele permanecer intacta, pero pueden existir deficiencias cognitivas leves.

Sin embargo, es posible que el clínico no consiga la atención suficiente por parte del paciente para realizar correctamente las pruebas. 

Deterioro cognitivo

 Un avance significativo en el conocimiento de la psicopatología de la esquizofrenia es la apreciación de la importancia del deterioro cognitivo que se produce en la enfermedad. En pacientes ambulatorios, el deterioro cognitivo es un factor pronóstico del nivel de funcionamiento más descriptivo que la propia gravedad de los síntomas psicóticos. Los pacientes con esquizofrenia suelen manifestar un déficit cognitivo leve en las áreas de la atención, la función ejecutiva, la memoria de trabajo y la memoria episódica. Si bien un porcentaje notable de pacientes presentan un cociente intelectual normal, es posible que toda persona que presenta esquizofrenia manifieste un déficit cognitivo en comparación con el grado que podría tener si no padeciera el trastorno. Aunque estas alteraciones no tienen valor diagnóstico, están estrechamente relacionadas con el desenlace funcional de la enfermedad y, por este motivo, muestran valor clínico como variables pronósticas, así como a la hora de planificar el tratamiento.

El deterioro cognitivo parece estar presente cuando los pacientes sufren el primer episodio, y muestra que permanecerá estable durante el curso inicial de la enfermedad. Puede darse el caso de que un pequeño subgrupo de pacientes sufran realmente una demencia que no ha sido provocada por otros trastornos cognitivos, como la enfermedad de Alzheimer. Las alteraciones cognitivas también están presentes de forma atenuada en los familiares no psicóticos de pacientes con esquizofrenia.

Las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia se han convertido en el objeto de los ensayos de tratamientos farmacológicos y psicosociales. Es probable que dentro de unos años existan nuevos tratamientos a disposición de los facultativos que mejoren la calidad de vida y el grado de actividad de los pacientes con esquizofrenia.

Juicio e introspección.

 Por lo general, una de las características de los pacientes con esquizofrenia es que tienen una escasa conciencia de la gravedad y la naturaleza de su enfermedad. La poca conciencia de enfermedad se asocia a un escaso cumplimiento terapéutico. Al realizar la exploración psicopatológica de los pacientes, el médico debe definir exhaustivamente diversos aspectos de la percepción de la enfermedad

que presentan, como el reconocimiento de los síntomas, los problemas para llevarse bien con la gente y los motivos de dichos problemas. Esta información puede ser útil clínicamente a la hora de establecer una estrategia terapéutica personalizada y con validez teórica para identificar las áreas del cerebro que determinan esta carencia de conciencia de enfermedad (p. ej., los lóbulos parietales).

Fiabilidad

 Un paciente esquizofrénico no es menos fiable que otro enfermo mental. La naturaleza del trastorno, sin embargo, exige que el médico que realiza la exploración confirme la información importante con otras fuentes.

Comorbilidad somática

Datos neurológicos

 Se ha comprobado que los signos neurológicos focales y generalizados (también denominados signos neurológicos mayores y menores) son más frecuentes en pacientes con esquizofrenia que en enfermos mentales con otro tipo de trastorno. Los signos generalizados presentes son la disdiadococinesia, la astereognosia, los reflejos primitivos y la disminución de la destreza. La presencia de signos y síntomas neurológicos está relacionada con el aumento de la gravedad de la enfermedad, el embotamiento afectivo y un peor pronóstico. Otros signos neurológicos anómalos son los tics, las estereotipias, las muecas, el deterioro de las habilidades motoras específicas, las distonías y los movimientos anómalos. 

En un estudio se observó que únicamente un 25% de los pacientes con esquizofrenia son conscientes de los movimientos involuntarios anómalos, y que la falta de conciencia está relacionada con la ausencia de introspección acerca del trastorno mental primario y de la duración de la enfermedad.

Exploración ocular

Además del trastorno del movimiento de seguimiento ocular (movimiento sacádico), los pacientes con esquizofrenia presentan un aumento de la frecuencia del parpadeo. Se cree que el pronunciado aumento de la frecuencia del parpadeo indica una hiperactividad dopaminérgica. En los primates, el parpadeo puede aumentarse por medio de agonistas dopaminérgicos y reducirse con antagonistas dopaminérgicos.

Lenguaje.

Si bien se ha considerado desde siempre que los trastornos del habla presentes en la esquizofrenia (p. ej., la asociación laxa de ideas) indican un trastorno del pensamiento, también pueden indicar una forma atenuada de afasia que posiblemente afecta al lóbulo parietal dominante. La incapacidad que manifiestan los pacientes para percibir la prosodia del habla o para modular su propio discurso puede

considerarse un síntoma neurológico de un trastorno en el lóbulo parietal no dominante. Otros síntomas similares a los producidos por lesiones en el lóbulo parietal que se manifiestan en la esquizofrenia son la incapacidad para realizar tareas (es decir, apraxia), la desorientación derecha-izquierda y la ausencia de conciencia de enfermedad.

Endfenotipos.

El concepto de endofenotipo o fenotipo interno fue creado para cubrir el hiato existente entre las manifestaciones observables de la enfermedad y los mecanismos etiopatogénicos subyacentes, y hace referencia a aquellas manifestaciones no directamente accesibles a la exploración clínica, pero sí mediante exploraciones complementarias. En psiquiatría, el concepto de endofenotipo intenta relacionar la base genética con las manifestaciones clínicas. Según Gottesman y Gould24 para que un rasgo de la enfermedad sea considerado un endofenotipo debe reunir las siguientes características:

• Estar asociado con la enfermedad.Ser heredable.
• Cosegregar con la enfermedad.
• Ser más frecuente en familiares no afectos que en controles.

Se han descrito un gran número de potenciales endofenotipos en los trastornos psicóticos: neuropsicológicos, neurofisiológicos, neurorradiológicos (la mayoría descritos en este mismo apartado), neuroquímicos y celulares.

Quizá los endofenotipos mejor estudiados son los neuropsicológicos y neurofisiológicos, y los que están más estrechamente ligados a la esquizofrenia en relación con controles sanos (ordenados por el tamaño del efecto)26 son los siguientes: movimientos oculares antisacádicos (~5,4) movimientos de seguimiento ocular (~2,5), test de ejecución continuada (~1,9), memoria de trabajo (~1,8), test de vigilancia (~1,5), función ejecutiva (~1,2), tiempo de reacción (~0,8), supresión de la onda P50 (~1,1), potencial evocado P300 (~0,6), inhibición del prepulso (~0,6) y enmascaramiento visual retrógrado (~0,5). No existe una especificidad diagnóstica robusta en los endofenotipos que se han estudiado en la esquizofrenia y el trastorno bipolar, lo cual es consistente con el hecho ya mencionado de que ambos trastornos comparten, al menos parcialmente, genes de vulnerabilidad y manifestaciones clínicas. Sin embargo, esta inespecificidad relativa de los endofenotipos puede ayudar a comprender qué mecanismos fisiopatológicos son comunes o específicos en las diferentes psicosis endógenas, así como a delimitar subtipos dentro de un mismo trastorno.

Anatomopatología e hipótesis del neurodesarrollo

Se han descrito diversas anomalías de la citoarquitectura del córtex, que sugieren una desorganización propia de una interrupción de la migración neuronal durante el segundo trimestre de la gestación. Existen patrones aberrantes de la conectividad cortical y córtico-subcortical cuando las neuronas establecen sus redes de aferencias y eferencias.

Las alteraciones neuroanatómicas señaladas en la esquizofrenia parecen encajar en un trastorno prenatal del desarrollo cerebral que afectaría principalmente a las redes neuronales temporolímbicas y del córtex prefrontal, estrechamente interconectadas y básicas para la integración afectiva, perceptiva e intelectual. La alteración de estas redes provocaría una desregulación del sistema dopaminérgico y de otros sistemas de neurotransmisión que mediarían la clínica de la enfermedad y una especial

vulnerabilidad al estrés.

Existe una reducción del N-acetil aspartato en el córtex frontal y temporal y de fosfomonoésteres (precursores de los fosfolípidos de membrana) en el córtex prefrontal. Los hallazgos post mortem incluyen la ausencia de gliosis, reducciones del neurópilo y alteraciones en la ubicación de elementos neuronales en una variedad de estructuras corticales y límbicas.

El inicio de la clínica, típicamente en la adolescencia tardía y la edad adulta temprana, se produciría cuando las estructuras implicadas alcanzan su madurez funcional (mielinización, sinaptogénesis, eliminación o «poda» de sinapsis redundantes, etc.).

Esto explicaría que las alteraciones de las estructuras cerebrales estén presentes desde el inicio de la enfermedad.

También existen argumentos que apoyan la implicación de un factor ambiental en la alteración del neurodesarrollo tales como la mayor incidencia de complicaciones obstétricas y perinatales, así como la exposición materna a infecciones víricas en el segundo trimestre del embarazo. Estudios epidemiológicos han mostrado consistentemente una tendencia a un mayor número de nacimientos en invierno, lo que se hipotetiza puede ser debido a un factor estacional de tipo vírico. Se trataría de un modelo etiológico multifactorial que implicaría un factor genético y un factor ambiental que operarían de manera adversa sobre el desarrollo cerebral. La esquizofrenia constituiría una enfermedad del neurodesarrollo y no una enfermedad degenerativa. A pesar de ello, un subgrupo de pacientes puede presentar cambios progresivos cerebrales en los primeros años de evolución de la enfermedad.

A pesar de que siguen existiendo datos conflictivos, la mayoría de los hallazgos neurobiológicos son compatibles con alteraciones del desarrollo cerebral temprano, lo que ha llevado a considerar a la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo. Los hallazgos neuroradiológicos no son ni uniformes ni generalizados, y muchos de ellos son alteraciones de la línea media, lo que sugiere una alteración en el desarrollo cerebral precoz. Más específicamente, se ha demostrado que la dilatación del sistema ventricular no se debe al tratamiento con neurolépticos ni a la cronicidad, estando presente incluso antes de la irrupción de la psicosis y en familiares de primer grado. Compatibles con este modelo son las anomalías físicas menores, las alteraciones en los dermatoglifos, y una variedad de manifestaciones subclínicas que muchos pacientes presentan durante la infancia y adolescencia tales como síntomas psicóticos sutiles, disminución del rendimiento académico, dificultades en la interacción social, comportamientos idiosincrásicos, movimientos anormales sutiles, retraso en los hitos del desarrollo y alteraciones específicas del aprendizaje; la mayoría de dichas alteraciones se pueden manifestar como un mal ajuste premórbido. Sin embargo, los mecanismos (más allá del consumo de tóxicos o circunstancias vitales adversas) mediante los cuales estas alteraciones tempranas del neurodesarrollo desembocan en un primer episodio psicótico son desconocidos, aunque se ha especulado una excesiva poda neuronal durante la adolescencia.

Cuadro clinico 

Históricamente se han descrito más de un centenar de síntomas en la esquizofrenia, aunque muchos de ellos son variaciones en intensidad o cualidad del mismo síntoma. Algunos síntomas con cierta importancia histórica (ambivalencia, autismo) hoy están en desuso y las finas descripciones históricas de síntomas motores, volitivos, cognitivos o relacionales han sido abandonadas a favor de la descripción con cierto detalle de delirios o alucinaciones principalmente en base a su contenido. En el último siglo diferentes tipos de síntomas han sido considerados como característicos del trastorno, tal es el caso de los síntomas negativos, trastornos formales del pensamiento, síntomas catatónicos y determinados tipos de delirios y alucinaciones. Actualmente, los síntomas a los que se les atribuye mayor valor diagnóstico (en el DSM-IV y particularmente en la CIE-10) son los síntomas de primer rango o de Schneider: voces dialogantes o comentadoras y vivencias de influencia a nivel del pensamiento, sentimientos, voluntad y corporalidad. Sin embargo, aunque determinados

síntomas son más prevalentes en la esquizofrenia que en otros trastornos psicóticos, esta prevalencia diferencial no es lo suficientemente grande para que los síntomas sean considerados como específicos

de la esquizofrenia, y esto es especialmente válido para los síntomas de primer rango.

Quizá el patrón clínico más característico de la esquizofrenia es la cronicidad de una combinación de síntomas negativos, desorganizados y psicóticos; sin embargo, el establecimiento temporal de la cronicidad es una tarea sin resolver, así como la delimitación de otros trastornos psicóticos también

potencialmente crónicos tales como el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante y determinadas psicosis atípicas. 

En la historia premórbida típica, aunque no siempre presente, los pacientes han tenido una personalidad previa esquizoide (reservada, pasiva e introvertida) o esquizotípica (aspecto extravagante, cogniciones distorsionadas, pensamiento mágico).

El primer episodio de esquizofrenia a menudo viene precedido durante meses, e incluso años, por signos y síntomas prodrómicos, que suelen diagnosticarse de forma retrospectiva.

Síntomas premórbidos de la esquizofrenia

• Conducta

Área afectada Alteraciones características

1. Cambios en el comportamiento
2. Pasividad e irritabilidad
3. Lenguaje fuera de lo común
4. Desorganización en actividades cotidianas (comida, sueño, etc.)
5. Descuido de la higiene personal
6. Quejas somáticas inespecíficas

• Pensamiento

Área afectada Alteraciones características

1. Ideas estrafalarias
2. Preocupaciones restringidas

• Cognitiva y motora

Área afectada Alteraciones características

1. Déficits neuromotores
2. Déficit en la concentración y en la atención sostenida

• Social y laboral

Área afectada Alteraciones características

1. Deterioro del funcionamiento laboral
2. Aislamiento social
3. Experiencias perceptivas raras

La identificación de un caso comienza normalmente con la observación de síntomas psicóticos (alucinaciones, ideas delirantes o desorganización del proceso del pensamiento que conllevan una pérdida de contacto con la realidad en una persona con un nivel de conciencia normal) y conducta extravagante, pero muchos pacientes tienen también síntomas negativos (de déficit), incluyendo bajos niveles de activación también síntomas negativos (de déficit), incluyendo bajos niveles de activación emocional, de actividad mental y de motivación social. Estos últimos síntomas son a menudo los aspectos más debilitantes del deterioro a largo plazo:

Trastornos del contenido del pensamiento

• Ideas delirantes
• Pobreza del contenido del pensamiento

Trastornos formales del pensamiento

• Asociaciones laxas de ideas
• Incoherencia
• Ausencia de lógica
• Circunstancialidad y tangencialidad
• Neologismos
• Bloqueos
• Ecolalia
• Aumento de latencia de las respuestas
• Perseveración

Alteraciones de la percepción

• Alucinaciones auditivas (ruidos, música, voces amenazantes, obscenas, acusatorias, que ordenan, comentan la actividad del sujeto o que conversan entre ellas). Son las más frecuentes:
• Alucinaciones visuales
• Otras alucinaciones menos frecuentes: cinestésicas o táctiles, gustativas y olfatorias

Trastornos de la afectividad

• Embotamiento o aplanamiento afectivo (reducción de la reactividad emocional)
• Afectividad inapropiada
• Depresión pospsicótica (hasta un 25% de pacientes).

Trastornos del movimiento y de la conducta

• Síntomas catatónicos (mutismo, negativismo, rigidez, adopción de posturas con flexibilidad cérea, estupor o agitación catatónica).
• Estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia automática.
• Deterioro global de la conducta personal y social, anergia, apatía, abulia, conducta extravagante o desorganizada, actos inmotivados, auto y heteroagresividad, inadecuación sexual.

Trastornos cognitivos

• Déficit atencional, de la memoria de trabajo, verbal y visual
• Alteraciones en funciones ejecutivas de planificación y abstracción
• Poca capacidad de abstracción

Signos y síntomas  físicos

• Signos neurológicos menores: alteraciones de la estereoagnosia, grafestesia, equilibrio
• y propiocepción.
• Anomalías oculares (ausencia de contacto ocular, fijación de la mirada, aumento de la frecuencia de parpadeo y alteraciones del movimiento de seguimiento ocular.
• Alteraciones físicas menores y anomalías dermatoglíficas
• Síntomas vegetativos: alteraciones del sueño (déficits de sueño delta y acortamiento de la latencia del sueño REM) y de la función sexual.

Síntomas positivos y negativos

Los síntomas positivos o productivos reflejan la aparición de fenómenos que no estaban presentes en el pasado, mientras que los síntomas negativos o de déficit reflejan la pérdida de una capacidad o característica previamente adquirida.

Síntomas positivos

• Alucinaciones

Las experiencias alucinatorias de los enfermos esquizofrénicos pueden afectar a cualquiera de los cinco sentidos. No obstante, las alucinaciones más características son las auditivas, ya que el paciente oye voces que suelen ser amenazadoras, obscenas, acusatorias o insultantes. Dos o más voces pueden conversar entre ellas, o una voz puede comentar la vida del paciente o su comportamiento. También son frecuentes las alucinaciones visuales; en cambio, las táctiles, olfativas y gustativas son raras, y su presencia debe llevar a considerar la posibilidad de un trastorno neurológico o médico subyacente como

causante de las características del síndrome.

• Alucinaciones cenestésicas.

 Las alucinaciones cenestésicas son sensaciones infundadas de alteraciones en los órganos corporales. Algunos ejemplos de este tipo son la sensación de quemazón en el cerebro, la sensación de presión en los vasos sanguíneos o la sensación cortante en la médula ósea. Puede presentarse distorsión de la imagen corporal.

• Ideas delirantes

Lo que diferencia a las alucinaciones de las ideas delirantes es que son distorsiones de imágenes o sensaciones reales, mientras que las primeras no se fundamentan en la realidad. Las ideas delirantes pueden aparecer durante las fases activas del trastorno, pero también pueden darse durante la fase prodrómica o en los períodos de remisión. Siempre que aparezcan ideas delirantes o alucinaciones, el

médico debe contemplar la posibilidad de que la causa de los síntomas sea el consumo de fármacos o drogas, incluso cuando el paciente ya haya sido diagnosticado de esquizofrenia.

• Pensamiento

 Los trastornos del pensamiento son los síntomas más difíciles de comprender para muchos médicos y estudiantes, pero, de hecho, pueden ser los principales de la esquizofrenia. La división de los trastornos en alteraciones del contenido de los pensamientos, de la forma del pensamiento y del proceso mismo, es una manera de esclarecerlos.

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

 Las alteraciones del contenido del pensamiento en los pacientes esquizofrénicos reflejan sus ideas, creencias e interpretaciones de los estímulos. Los delirios, el ejemplo más obvio de un trastorno del contenido del pensamiento, pueden ser muy diversos en la esquizofrenia (de carácter persecutorio, de grandeza, religiosos o somáticos). Los pacientes pueden llegar a creer que alguien o algo controla sus pensamientos o su comportamiento, o bien todo lo contrario, que ellos pueden determinar los acontecimientos externos de forma extraordinaria (como que pueden provocar el amanecer y el anochecer, o que son capaces de evitar terremotos). Los pacientes pueden manifestar una preocupación intensa, que llega incluso a consumirles, por ideas esotéricas, abstractas, simbólicas, psicológicas o filosóficas. 

También pueden sentir preocupación por supuestas dolencias somáticas potencialmente mortales, aunque extrañas e inverosímiles, como que hay alienígenas dentro de sus testículos que afectan a su capacidad de tener hijos.

El concepto de «pérdida de las fronteras del yo» describe la carencia por parte del enfermo de un sentido claro de dónde acaba el propio cuerpo, la propia mente y la propia influencia, y dónde empiezan las del resto de objetos animados e inanimados. Por ejemplo, los pacientes pueden pensar que otras personas, la televisión o los periódicos están dirigidos específicamente a ellos (ideas de referencia). Otro síntoma de la desaparición de las fronteras del yo es la sensación que el paciente tiene de haberse fusionado físicamente con otro objeto (p. ej., un árbol u otra persona) o de que se ha desintegrado y se ha fusionado con todo el universo (identidad cósmica). Con este estado mental, algunos pacientes esquizofrénicos incluso dudan de su sexo o de su orientación sexual. Estos síntomas no deben confundirse con el travestismo, la transexualidad u otros trastornos de la identidad sexual.

FORMA DEL PENSAMIENTO

Los trastornos formales del pensamiento se pueden observar en el lenguaje oral y escrito de los esquizofrénicos. Estos trastornos pueden abarcar las asociaciones laxas de ideas, el descarrilamiento, la incoherencia, la tangencialidad, la circunstancialidad, la creación de neologismos, la ecolalia, la verbigeración, la esquizofasia y el mutismo. Si bien la asociación laxa de ideas anteriormente se consideraba un signo patognomónico de la esquizofrenia, es frecuente encontrarlo también en la manía. La distinción entre este último síntoma y la tangencialidad puede resultar difícil incluso para los médicos más experimentados. La muestra que se incluye a continuación es un extracto de las notas de una secretaria esquizofrénica que podía trabajar a tiempo parcial en una oficina. Obsérvese su preocupación por la mente, la Santísima Trinidad y otras cuestiones esotéricas. Cabe destacar también la curiosa reestructuración de los conceptos, como la división de la palabra «germany» (Alemania) con un guión (en este caso, el miedo de la paciente a los gérmenes se manifiesta con claridad) e «infer-no» (que representa la inferencia de la paciente, según la cual no habrá salvación). La «reacción en cadena» es una referencia a las pilas atómicas.

El factor común principal en el proceso de pensamiento anterior es una preocupación por fuerzas invisibles como la radiación, la brujería, la religión, la filosofía, la psicología y una inclinación hacia lo esotérico, lo abstracto y lo simbólico. Como consecuencia, el pensamiento de un enfermo esquizofrénico se caracteriza por la presencia de una naturaleza excesivamente concreta simultánea a

una naturaleza excesivamente simbólica.

PROCESO DEL PENSAMIENTO

Los trastornos del proceso del pensamiento afectan a la forma en que se formulan las ideas y las lenguas. El médico que lleva a cabo la exploración infiere un trastorno a partir de la forma en que el paciente habla, escribe o dibuja. También puede valorar el proceso del pensamiento del enfermo mediante la observación de su conducta, especialmente cuando lleva a cabo tareas aisladas (p. ej., en la terapia ocupacional). Los trastornos del proceso del pensamiento son los siguientes: fuga de ideas, bloqueo del pensamiento, déficit de atención, pobreza del contenido del pensamiento, escasa capacidad de abstracción, perseveración, asociaciones idiosincrásicas de ideas (p. ej., ecolalia, asociaciones fonéticas), sobreinclusión egocéntrica y circunstancialidad. El control de los pensamientos, en el que fuerzas ajenas controlan lo que el paciente piensa o siente, es bastante frecuente, como lo es la difusión del pensamiento, en la que los pacientes creen que otras personas pueden leer sus mentes o que sus pensamientos son difundidos por los aparatos de televisión o radio.

• Trastornos formales del pensamiento (incoherencia,
• descarrilamiento, tangencialidad e ilogicalidad)
• Conducta extravagante o desorganizada
• Catatonia

Síntomas negativos

• Pobreza del lenguaje y pensamiento (alogia)
• Bloqueos del pensamiento
• Embotamiento o aplanamiento afectivo
• Retraimiento social
• Escaso autocuidado
• Apatía
• Anhedonia
• Abulia (pérdida de motivación, anergia e
• inconstancia en las actividades)

Algunos modelos de análisis factorial de síntomas han considerado, en lugar de dos, tres dimensiones de síntomas (los positivos, los negativos y los síntomas de desorganización, que incluirían los trastornos formales del pensamiento y la conducta bizarra) con sus correspondientes correlatos fisiopatológicos.

Síndromes Psicopatólogicos.

La gran variedad de síntomas de las psicosis no ocurren al azar, sino que se agrupan de forma natural en síndromes clínicos cuyo número y composición depende de la aproximación sintomática empleada.

Existe un cierto consenso de que los síndromes clínicos básicos de las psicosis son: el psicótico (delirios y alucinaciones), el desorganizado (afectividad inapropiada, trastornos formales del pensamiento, conductas extrañas), el motor (hipocinesia, hipercinesias, paraquinesias) y afectivo (manía, disfória, depresión).  Prácticamente todos los pacientes presentan una combinación de más de uno de estos síndromes, que se manifiestan en diferentes grados de expresividad y con diferentes tipos de combinaciones, siendo la existencia de casos puros la excepción, más que la regla, lo cual es particularmente cierto cuando se toma en consideración la evolución longitudinal de los pacientes. 

Tomando como base esta combinación sindrómica, los diferentes tipos de trastornos psicóticos deben entenderse como constructos protípicos y en gran medida arbitrarios elaborados sobre un continuo de expresividad de distintos síndromes psicopatológicos en relación con su intensidad, frecuencia y duración.

Neurocognición 

A pesar de la importante variabilidad de la afectación cognitiva en los pacientes con esquizofrenia, los déficit cognitivos son importantes y clínicamente relevantes, ya que los pacientes presentan unos rendimientos de 1,5-2,0 desviaciones estándar por debajo de los controles normales.

 Las alteraciones cognitivas más importantes afectan a la atención, memoria de trabajo, resolución de problemas, velocidad de procesamiento y cognición social. Estos déficit son independientes del tratamiento con fármacos antipsicóticos y de los síntomas psicóticos, estando asociados con el deterioro en diversas áreas de funcionamiento: disfunción social, actividades de la vida cotidiana, dificultad en habilidades instrumentales y de resolución de problemas, disminución de la eficacia de programas rehabilitadores y la incapacidad para mantener un empleo. De hecho, las disfunciones cognitivas predicen mucho mejor el deterioro funcional, tal como la capacidad para vivir autónomamente y realizar una actividad laboral productiva, que los síntomas positivos o negativos.

Al igual que con otras variables sintomatológicas y clínicas el grado de la disfunción cognitiva parece existir a lo largo de un continuo entre la esquizofrenia (mayor gravedad) y los trastornos afectivos psicóticos (menor gravedad), siendo la principal diferencia el carácter relativamente dependiente de la disfunción cognitiva del estado clínico en las psicosis afectivas. Además, el patrón de progresión desde la adolescencia a la edad adulta de las alteraciones cognitivas en ambos trastornos parece diferir significativamente.

La importancia de las alteraciones cognitivas va más allá de su relación con el deterioro funcional, ya que parece que están presentes antes de la aparición de la enfermedad y se correlacionan con diversas disfunciones cerebrales mucho más que cualquier otra variable clínica. De hecho, las alteraciones cognitivas constituyen uno de los endofenotipos más firmemente establecidos en la esquizofrenia.

Dinámica familiar

En un estudio con niños británicos de 4 años de edad, los que no tuvieron una buena relación con su madre presentaron un aumento de hasta seis veces en el riesgo de desarrollar esquizofrenia, y los hijos de madres esquizofrénicas que fueron adoptados en el momento del nacimiento tenían más posibilidades de desarrollar la enfermedad si se criaban en circunstancias adversas, en comparación con los hijos criados por padres adoptivos estables. No obstante, algunos datos que no se han comparado de forma precisa indican que un patrón familiar específico desempeña un papel causal en el desarrollo de la enfermedad. De familias desestructuradas proceden tanto pacientes con esquizofrenia como muchas personas sin afecciones psiquiátricas. Sin embargo, es importante no pasar por alto un comportamiento familiar patológico que puede aumentar de forma importante el estrés emocional que deberá sobrellevar un paciente vulnerable con esquizofrenia

Doble vínculo. 

El concepto del doble vínculo lo desarrollaron Gregory Bateson y Donald Jackson para

describir una familia hipotética en la cual los hijos reciben mensajes de sus padres sobre su comportamiento, actitud y sentimientos que son contradictorios. Según la hipótesis de Bateson, los niños entran en un estado psicótico para escapar de la confusión irresoluble del doble vínculo. Desafortunadamente, los estudios que se realizaron para validar la teoría no siempre siguieron la metodología adecuada. La teoría solo es válida como modelo descriptivo, no como una explicación causal de la esquizofrenia. Un ejemplo del doble vínculo sería el de un padre que dice a su hijo que ofrezca galletas a sus amigos y después le riñe porque les ha dado demasiadas galletas.

Familias con cismas y sesgos parentales. 

Theodore Lidz describió dos modelos de comportamiento familiar anómalos. En un tipo de familia, con un importante cisma entre los padres, uno de ellos tiene una relación demasiado cercana con un hijo del sexo opuesto. En el otro tipo de familia, una relación sesgada entre el hijo y uno de los padres implica una lucha de poder entre los padres que deriva en el dominio de uno de ellos. Estas dinámicas estresan la débil capacidad adaptativa de la persona esquizofrénica.

Seudomutualidad y seudohostilidad familiar. 

Como describió Lyman Wynne, algunas familias eliminan la expresión afectiva mediante el uso constante de la comunicación verbal con seudomutualidad o seudohostilidad. En este tipo de familias se desarrolla una comunicación verbal única, y en el momento en que el hijo abandona el hogar y debe relacionarse con otras personas pueden surgir problemas. Su comunicación verbal puede ser incomprensible para el resto de las personas.

Expresión afectiva. 

Los padres y los cuidadores pueden ser abiertamente críticos, hostiles o implicarse demasiado con la persona con esquizofrenia. Muchos estudios han indicado que en las familias con altos niveles de expresión afectiva, la tasa de recaída de la esquizofrenia es elevada. La evaluación de la expresión afectiva implica el análisis tanto de lo que se dice como la manera en que se dice. 

PRUEBAS PSICOLÓGICAS. 

Los resultados de varias pruebas neuropsicológicas realizadas a los pacientes con esquizofrenia generalmente son malos. Las áreas más afectadas son la atención, la memoria y la formación de conceptos, y coinciden con la afectación patológica de la corteza frontotemporal. Los análisis objetivos de rendimiento neuropsicológico, como la batería de pruebas de Halstead-Reitan y la de Luria-Nebraska, suelen proporcionar hallazgos anómalos, como la disfunción lobular bilateral frontal y temporal, y otros trastornos en la atención, el sentido del tiempo y la capacidad para solucionar problemas. La capacidad motora también está alterada, posiblemente por la asimetría cerebral.

PRUEBAS DE INTELIGENCIA.

 Cuando se comparan grupos de pacientes con esquizofrenia con grupos de pacientes psiquiátricos sin esquizofrenia, o con el resto de la población, los resultados de las pruebas de inteligencia de los primeros son inferiores. Estadísticamente, los datos científicos indican que la menor inteligencia ya suele estar presente en el momento del inicio, y puede continuar deteriorándose a medida que evoluciona el trastorno.

PRUEBAS PROYECTIVAS Y DE PERSONALIDAD

Las pruebas proyectivas, como el Test de Rorschach y el Test de apercepción temática, pueden indicar ideas extrañas. Los inventarios de personalidad, como el Inventario multifásico de la personalidad de

Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), para la esquizofrenia suelen dar resultados anómalos, pero su contribución al diagnóstico y a la planificación del tratamiento es mínima.

Diagnóstico

Clasificaciones actuales

La Clasificación Internacional de Enfermedades 10 (CIE-10) clasifica la esquizofrenia en nueve subtipos: 

• Paranoide.
• Hebefrénica. 
• Catatónica, indiferenciada.
• Residual.
• Simple.
• Depresión.
• Postesquizofrénica.
• Otra esquizofrenia.
•  Esquizofrenia sin especificación.

Permite ocho posibilidades para clasificar el curso del trastorno, en un rango que va desde continua hasta remisión completa. Los síntomas deben estar presentes durante la mayor parte del tiempo durante 1 mes o más. Las situaciones similares que duren menos de 1 mes se diagnostican como trastorno esquizofreniforme.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR), sin embargo, clasifica los subtipos de esquizofrenia como

• Tipo Paranoide

Este subtipo se caracteriza por la preocupación por uno o más delirios o alucinaciones auditivas frecuentes. Normalmente, el tipo de esquizofrenia paranoide se suele caracterizar por la presencia de delirios de persecución o de grandeza.  Los pacientes con esquizofrenia paranoide normalmente sufren

el primer episodio de la enfermedad a una edad más avanzada que los pacientes con esquizofrenia catatónica o desorganizada. Aquellos en los que la enfermedad se manifiesta pasados los 20 o 30 años de edad suelen tener una vida social ya formada que puede ser de ayuda para su enfermedad; los recursos del yo de los pacientes con esquizofrenia paranoide suelen ser mayores que los de los pacientes con esquizofrenia catatónica o desorganizada. La regresión de las facultades mentales, las respuestas afectivas y el comportamiento son inferiores en los pacientes con esquizofrenia paranoide que en aquellos con otro subtipo de esquizofrenia. En el subtipo paranoide, los individuos suelen ser nerviosos, desconfiados, reservados y a veces hostiles o agresivos, pero en ocasiones, en situaciones sociales, saben comportarse como corresponde. La inteligencia de las zonas que no están afectadas por la psicosis suele permanecer intacta.

• Desorganizado

El tipo de esquizofrenia desorganizada se caracteriza por la regresión importante hacia un comportamiento primitivo, desinhibido y desorganizado, y por la ausencia de los criterios que coinciden con el tipo de esquizofrenia catatónica. El inicio de este subtipo generalmente es temprano, tiene lugar antes de los 25 años. Los pacientes afectados por este subtipo normalmente son  activos pero de un modo desorientado y nada constructivo. Presentan un trastorno del pensamiento pronunciado y su contacto con la realidad es mínimo. Su aspecto es desaliñado y su comportamiento social y sus respuestas afectivas son inadecuados. Con frecuencia se ríen sin ningún motivo aparente. Estos pacientes se caracterizan por sonreír de forma burlona y hacer muecas incongruentes, y su comportamiento puede describirse como ridículo o necio.

•  catatónico

La esquizofrenia catatónica, que era habitual hace varias décadas, es ahora rara en Europa y Norteamérica. El rasgo característico de este subtipo es la alteración importante de la actividad motora; este problema puede causar estupor, negativismo, rigidez, excitación, o bien catalepsia o adopción de posturas extrañas. En ocasiones, el paciente muestra alteraciones rápidas, pasando de un estado de

excitación a uno de estupor. El cuadro asociado a esta afección se compone de movimientos estereotipados, manierismo y flexibilidad cérea. El mutismo es particularmente habitual. Durante la excitación catatónica, los pacientes necesitan mucha atención para evitar que se autolesionen o dañen a los demás. Debido a la desnutrición, el agotamiento, la hiperpirexia o la autolesión, es posible que necesiten atención médica.

•  indiferenciado 

A menudo, pacientes que son claramente esquizofrénicos no encajan fácilmente en uno u otro tipo de esquizofrenia. Estos pacientes se incluyen en el subtipo de esquizofrenia indiferenciada.

•  residual

El tipo de esquizofrenia residual se caracteriza por manifestaciones continuas de la alteración con ausencia de un conjunto completo de síntomas activos o de síntomas suficientes para cumplir con el diagnóstico de otro tipo de esquizofrenia. En el tipo residual normalmente aparece embotamiento afectivo, retraimiento social, comportamiento excéntrico, una manera de pensar ilógica y una leve asociación laxa de las ideas. Cuando se producen delirios o alucinaciones, o bien no se destacan, o bien no van acompañados por un fuerte afecto.

Se basa primordialmente en la presentación clínica. Estos subtipos difieren en cuanto al pronóstico. En el DSM-IV-TR se requieren al menos 6 meses de duración para la esquizofrenia y de 1 a 6 meses para el trastorno esquizofreniforme.

Diagnóstico diferencial

La esquizofrenia continúa siendo un diagnóstico por exclusión, ya que los hallazgos clínicos no son patognomónicos y las pruebas complementarias bioquímicas, de neuroimagen funcional y estructural, fisiológicas y psicológicas carecen de la sensibilidad y especificidad requeridas para realizar un diagnóstico definitivo. Además, existe una gran heterogeneidad entre pacientes respecto a la neurobiología, las manifestaciones clínicas, el curso y la respuesta al tratamiento.

El primer paso en el diagnóstico diferencial consiste en excluir los trastornos psicóticos secundarios o psicosis de causa orgánica conocida, como el consumo de sustancias secundarios o psicosis de causa orgánica conocida, como el consumo de sustancias tóxicas o de drogas psicoactivas, las alteraciones metabólicas, la epilepsia del lóbulo temporal y tumores e infecciones del SNC, entre otras.

El segundo paso es diferenciar la esquizofrenia de los trastornos del estado de ánimo (psicosis afectivas). En éstos, se halla típicamente un patrón recurrente de episodios depresivos o maníacos. En caso de que aparezcan síntomas psicóticos, coinciden en el tiempo con la alteración del estado de ánimo.

Los síntomas psicóticos que se observan en la esquizofrenia pueden ser idénticos a los que aparecen en otros trastornos psicóticos. El trastorno esquizofreniforme se diferencia de la esquizofrenia en que los síntomas tienen una duración de al menos  mes pero menos de 6 meses. El trastorno psicótico breve es el diagnóstico más adecuado si los síntomas han durado al menos 1 día pero menos de 1 mes y cuando el paciente ha vuelto a su nivel de funcionamiento premórbido después de ese período. En el trastorno esquizoafectivo aparece un síndrome depresivo o maníaco al mismo tiempo que los principales síntomas de esquizofrenia. En el trastorno por ideas delirantes persistentes (clásicamente denominado paranoia) se presentan ideas delirantes no extrañas al menos durante 1 mes, en ausencia de los otros síntomas de esquizofrenia.

En los trastornos de la personalidad esquizotípico, esquizoide, paranoide y límite pueden aparecer algunas características de la esquizofrenia. En ellos los síntomas son leves, han estado presentes durante gran parte de la vida del paciente y no existe una  fecha de inicio identificable.

Futuro del término de esquizofrenia

En la actualidad, existen grupos de trabajo para la elaboración de las nuevas clasificaciones de enfermedades psiquiátricas, tanto para el DSM-V como para la CIE-11. El diagnóstico de esquizofrenia, tal y como se entiende en la actualidad y como se ha comentado anteriormente, carece de una relación con un fenotipo medible en la naturaleza; al combinar etiología, sintomatología, pronóstico y especificidad al tratamiento su validez es poco satisfactoria y socialmente se asocia a un estigma. Estos hechos han provocado la aparición de una nueva terminología que intenta recoger mejor este complejo trastorno y mejorar su aplicación para su uso clínico y en investigación. En este contexto han surgido los constructos «síndrome de desregulación de la saliencia» y «trastorno por desregulación dopaminérgica», basándose en la hipótesis neurobiológica que defiende que la dopamina media en la conversión de la representación neuronal de un estímulo externo neutro a una entidad atractiva o aversiva para la persona, por lo que estos sujetos procesan los estímulos externos neutros de manera aberrante debido a un mal funcionamiento de la vía dopaminérgica. Con el tiempo, iremos viendo hasta dónde llegará la implementación de este modelo en la clínica, en la investigación y a nivel social. De hecho, en Japón ya se utiliza el término Togo Shitcho Sho (síndrome de desregulación de la integración), con notable éxito en cuanto a la comunicación y la aceptación del diagnóstico por parte con notable éxito en cuanto a la comunicación y la aceptación del diagnóstico por parte del paciente.

Evolución y pronóstico

El pronóstico de los pacientes con esquizofrenia sigue clásicamente una distribución en tercios: un tercio permanece asintomático después del primer episodio psicótico y puede llevar una vida relativamente normal; un tercio presenta síntomas moderados pero conserva el funcionamiento social; el tercio restante presenta un marcado deterioro. Entre un 10 y un 15% de pacientes con esquizofrenia se suicidan. Estos pacientes tienen una supervivencia menor debido a una mayor mortalidad por

causa orgánica, dado que tienen una mayor prevalencia de obesidad, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y un mayor consumo de tabaco y otras sustancias:

 Factores de mal pronóstico de la esquizofrenia

• Varón
• Inicio precoz
• Período prolongado de enfermedad no tratada
• Déficits cognitivos severos
• Síntomas negativos severos

Por todo ello, aunque los servicios especializados sigan siendo los principales responsables en todo el curso de la enfermedad esquizofrénica, el papel activo de los médicos de atención primaria podría ser fundamental en las siguientes fases:

1. Detección precoz y diagnóstico temprano.

2. Alianza terapéutica de calidad con el paciente y su entorno.

3. Derivación de los pacientes con episodios agudos o recaídas a los servicios especializados adecuados.

4. Administración de psicofármacos en casos urgentes y derivación del paciente para su hospitalización.

5. Control de la salud física general.

6. Supervisión de los efectos secundarios de la medicación antipsicótica.

7. Asesoramiento a los pacientes y a sus familias para la adaptación a la enfermedad y para la búsqueda de recursos sociales que permitan la reintegración sociolaboral del paciente.

Sin embargo, todos estos factores como máximo explican un 25% de la variabilidad del curso y pronóstico.

Los trastornos psicóticos, y particularmente la esquizofrenia, se manifiestan por fases: premórbida (inespecífica), prodrómica (semiespecífica) y psicótica (específica). Entre la aparición de los primeros síntomas y el primer tratamiento adecuado, lo que se conoce como duración de la enfermedad no tratada, pueden transcurrir varios años. En un estudio realizado en España, la media de la duración de la enfermedad no tratada desde la aparición del primer síntoma inespecífico, del primer síntoma psicótico y del primer síntoma psicótico continuo fue respectivamente de 47, 33 y 23 años.

La evolución es extraordinariamente variable y difícil de predecir ya que depende tanto de factores intrínsecos como extrínsecos a la enfermedad. Entre estos últimos destacan la cantidad y calidad de la red social de apoyo, accesibilidad al sistema sanitario, accesibilidad y flexibilidad en el empleo y las circunstancias biográficas específicas de los pacientes. 

Los principales patrones evolutivos son: episodio único con remisión total, episodios repetidos con remisión total, recurrente con síntomas residuales estables, recurrente con síntomas residuales progresivos, y crónico. La prevalencia de estos patrones está en función de los criterios diagnósticos de esquizofrenia o de sistemas nosológicos específicos, aunque se estima que un 10-20% de los pacientes tienen un único episodio, otro 10-20% un curso crónico y un 40-60% un patrón recurrente con defecto estable. Es importante diferenciar la remisión sintomática de la funcional, ya que pacientes con buena remisión sintomática pueden presentar deterioro en una o más áreas de funcionamiento (social, laboral, autonomía personal) en un grado variable y que suele incrementarse con el tiempo. A este respecto, sólo un tercio de pacientes con trastornos de aparente buen pronóstico como las psicosis afectivas o los trastornos psicóticos breves tienen una recuperación funcional total a los dos años de comienzo de la enfermedad. La expectativa de vida de los pacientes es menor que la de la población general. La tasa global de suicidio es del 10%, siendo especialmente importante en los trastornos esquizo-afectivos.

La estabilidad diagnóstica a lo largo de la evolución es una medida de la validez del constructo diagnóstico. En este sentido, los trastornos psicóticos más estables (70-80%) son la esquizofrenia y las psicosis afectivas, mientras que el resto de los trastornos psicóticos apenas alcanzan una consistencia prospectiva del 50%38. En realidad estas cifras de estabilidad están sobrevaloradas, ya que la mayoría de los estudios tienen una duración de menos de dos años, y la inestabilidad diagnóstica aumenta con los años de evolución.

Impulsividad, violencia, suicidio y homicidio. 

Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar una conducta agitada y un escaso control de los impulsos cuando están en la fase activa. También pueden ver reducida su sensibilidad social y

responder de forma impulsiva, como coger cigarrillos de otro paciente, cambiar repentinamente de canal en la televisión o tirar la comida al suelo. Algunos comportamientos aparentemente impulsivos, como los intentos de suicidio o de homicidio, pueden ser una respuesta a las alucinaciones que conminan al paciente a actuar.

VIOLENCIA

 El comportamiento violento (a excepción del homicidio) es frecuente en los enfermos de esquizofrenia que no siguen ningún tratamiento. Los delirios de carácter persecutorio, los episodios previos de violencia y los déficits neurológicos son factores de riesgo de un comportamiento violento o impulsivo. El tratamiento comprende la administración de un antipsicótico adecuado. El tratamiento de urgencia consiste en reclusión y aislamiento. La sedación aguda con lorazepam, de 1 a 2 mg por vía intramuscular, repetida cada hora en función de las necesidades, puede ser necesaria para evitar que el paciente dañe a otras personas. Si un médico siente miedo en presencia de un paciente esquizofrénico, debe considerarse una pista interna de que el paciente puede estar al borde del comportamiento violento. En estos casos, la entrevista debe darse por finalizada o llevarse a cabo con un auxiliar a su disposición inmediata.

SUICIDIO

El suicidio es la única causa principal de muerte prematura entre los enfermos esquizofrénicos. Los intentos de suicidio son comunes en el 20% al 50% de los enfermos, y se calcula que el índice de suicidios a largo plazo es de un 10% a un 13%. Según cálculos del DSM-5, entre un 5% y un 6% de las muertes en pacientes esquizofrénicos se deben a suicidio, pero estas cifras probablemente son inferiores a las reales. Suele ocurrir que el suicidio en la esquizofrenia tenga lugar de forma repentina, sin avisos previos ni manifestación verbal de la intención de suicidio. El factor más importante es la presencia de un episodio depresivo profundo. En los estudios epidemiológicos se ha determinado que hasta el 80% de los enfermos con esquizofrenia pueden sufrir un episodio depresivo profundo en algún momento a lo

largo de sus vidas. Algunos datos parecen indicar que los pacientes con mejor pronóstico (pocos síntomas negativos, conservación de la capacidad de experimentar afectos, mejor pensamiento abstracto) pueden ser, paradójicamente, los que presenten más riesgo de suicidio. El perfil del paciente con mayor riesgo es el de un hombre joven con grandes expectativas en su vida, cuya actividad sufre un declive en comparación con los niveles anteriores, que se da cuenta de que es muy poco probable que sus sueños se hagan realidad y que ha perdido la fe en la eficacia del tratamiento. Otros posibles factores que contribuyen al elevado índice de suicidios son las órdenes que las alucinaciones dan a los enfermos y el abuso de sustancias.

Dos tercios (o incluso un número mayor) de pacientes esquizofrénicos que se suicidaron habían sido atendidos por un médico que, al parecer, no sospechó nada 72 h antes de producirse la muerte. En un amplio estudio farmacológico, las pruebas apuntaron que la clozapina puede ser especialmente eficaz para reducir la ideación suicida en pacientes con esquizofrenia que han sido hospitalizados anteriormente por conductas suicidas. Asimismo, se ha demostrado que la administración de antidepresivos como tratamiento complementario es eficaz para aliviar la depresión profunda concomitante en la esquizofrenia.

HOMICIDIO

A pesar de la atención sensacionalista que los medios de información otorgan al hecho de que un enfermo de esquizofrenia mate a una persona, los datos disponibles apuntan a que estos pacientes no son más proclives al homicidio que cualquier otro miembro de la población general. Cuando un paciente esquizofrénico comete un homicidio, es posible que los motivos sean impredecibles o extravagantes y se fundamenten en alucinaciones o ideas delirantes. Los posibles factores predisponentes de la conducta homicida son los antecedentes de violencia, la conducta peligrosa mientras el enfermo está hospitalizado, y las alucinaciones o ideas delirantes relacionadas con la violencia.

Tratamiento

El tratamiento de la esquizofrenia es farmacológico en la fase aguda y de mantenimiento de la enfermedad, complementándose con intervenciones psicosociales en etapas posteriores (psicoterapia individual, rehabilitación cognitiva, habilidades sociales, etc.).

La intervención precoz en individuos de alto riesgo con tratamiento farmacológico y psicosocial puede prevenir el desarrollo de esquizofrenia, y la intervención rápida en caso de un primer episodio mejora los resultados finales.

Tratamiento antipsicótico

Los antipsicóticos son los principales fármacos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia. El tratamiento conlleva una clara mejoría de su sintomatología en el 60% de pacientes, mientras que el 40% mejora poco, y de ellos, un 10 % no mejora.

Todos los antipsicóticos disponibles han demostrado una eficacia similar para tratar los síntomas positivos, teniendo una eficacia limitada o nula para los síntomas negativos y cognitivos. Difirieren entre sí en el perfil de efectos secundarios. Tan sólo la clozapina se ha demostrado más efectiva en síntomas positivos resistentes a otros antipsicóticos y disminuyendo la tasa de suicidio.

Todos los antipsicóticos actúan bloqueando el receptor D2 de la dopamina, con diferentes grados de afinidad. El bloqueo de receptores D2 mesolímbico disminuye la activación de las neuronas dopaminérgicas, reduciendo los síntomas positivos de la enfermedad. El bloqueo dopaminérgico a otros niveles produce efectos secundarios: a nivel nigroestriado, efectos extrapiramidales, y a nivel tuberoinfundibular, aumento de la secreción de prolactina.

Antipsicóticos (Clozapina)

Las concentraciones de clozapina se determinan por la mañana, antes de la administración de la dosis matutina. El rango terapéutico de la clozapina no se ha establecido; pero se aceptan los 100 mg/dl como umbral terapéutico mínimo. Se considera que son necesarios 350 mg/ml de clozapina para lograr una respuesta terapéutica en pacientes con esquizofrenia refractaria. La probabilidad de convulsiones y otros efectos colaterales aumenta con cifras de clozapina superiores a 1 200 mg/ml o dosis de 600 mg/día o mayores. La clozapina es una causa habitual de leucocitopenia en psiquiatría. Cuando aparece una leucocitopenia moderada a grave debe interrumpirse el tratamiento, aunque los pacientes pueden volver a tratarse con clozapina más adelante.

Formulación del plan terapéutico

En ausencia de una etiología bien definida, y dada la complejidad de las manifestaciones clínicas y su repercusión funcional, el tratamiento de los trastornos psicóticos en general, y de la esquizofrenia en particular, ha de ser necesariamente sintomático y multidimensional. Virtualmente todos los pacientes con una PNA van a requerir tratamiento con antipsicóticos y la gran mayoría además se beneficiarán de intervenciones psicosociales específicas.

La elección del tratamiento se hará en base a una cuidadosa anamnesis, examen del estado mental actual y de los factores personales, familiares y sociales que pueden influir en el seguimiento y en el propio tratamiento. La exploración psicopatológica no se debe ceñir a los más frecuentes y manifiestos síntomas psicóticos, sino que debe incluir una completa exploración del estado afectivo, síntomas negativos (a menudo muy sutiles) y síntomas motores. El examen de estos últimos es particularmente importante en primeros episodios psicóticos, ya que un 20-30% de pacientes presentan alteraciones motoras que si no son tenidas en cuenta, posteriormente pueden atribuirse a los efectos secundarios de la medicación. Siempre debe evaluarse el riesgo de heteroagresividad y de suicidio, ya que pueden condicionar el formato del tratamiento.

La formulación e implementación del plan terapéutico requiere en primer lugar establecer una alianza terapéutica con el paciente de forma que este participe de manera informada de los distintos procedimientos. El plan terapéutico ha de tener en consideración la fase de la enfermedad (aguda, en estabilización y estabilizada), situaciones clínicas específicas (primer episodio, comorbilidad, embarazo, riesgo de violencia o suicidio y resistencia al tratamiento) y el formato del tratamiento que es más apropiado para la situación clínica (unidad de agudos, hospital de día, centro de salud mental, centros residenciales)39. Aquí sólo incidiremos en las pautas generales del tratamiento farmacológico y psicosocial. El tratamiento farmacológico es la piedra angular de un tratamiento integral de la enfermedad, sin el cual la mayoría de los abordajes psicosociales no serían posibles. De hecho, los abordajes farmacológicos y psicosociales son complementarios y su eficacia se refuerza mutuamente.

Tratamiento farmacológico

La diferenciación entre fármacos antipsicóticos típicos y atípicos no está netamente definida. Los fármacos típicos (o de primera generación) son aquellos que potencialmente pueden producir síntomas extrapiramidales agudos, hiperprolactinemia y discinesia tardía a largo plazo. Por el contrario, los atípicos (o de segunda generación) no producirían estos efectos. Sin embargo, algunos atípicos muestran efectos extrapiramidales dosis-dependientes, pueden provocar hiperprolactinemia y eventualmente discinesia tardía. Para complicar más las cosas, se ha sugerido que los efectos terapéuticos y secundarios de los antipsóticos típicos pueden disociarse mediante una cuidadosa dosificación. Por lo tanto los atípicos pueden funcionar como típicos y viceversa en función de la dosis y de las características idiosincrásicas del paciente40. Los antipsicóticos atípicos aún tienen un importante papel en el tratamiento de la esquizofrenia ya que su eficacia similar a los atípicos distintos de la clozapina41 y son una alternativa válida cuando los atípicos son mal tolerados. 

Los fármacos antipsicóticos atípicos son de primera elección para la mayoría de los clínicos, y según las guías de la National Alliance for Clinical Excellence42, deben ser usados con las siguientes condiciones:

• La elección del antipsicótico debe ser realizada conjuntamente con el paciente o cuidador previa información sobre las distintas opciones.
• Deben ser siempre utilizados en casos de efectos secundarios inaceptables por antipsicóticos típicos.
• Pacientes que no responden a dos fármacos antipsicóticos (preferentemente de primera y segunda generación) durante al menos seis semanas en cada ensayo, deberían ser tratados con clozapina.
• Los fármacos de depósito se deben administrar en pacientes en los que se sospecha falta de adhesión al tratamiento oral.
• Evitar la polimedicación y no combinar fármacos de primera y segunda generación.
• Controlar regularmente la aparición de efectos extrapiramidales y metabólicos.
• El tratamiento farmacológico debe realizarse en el marco de un abordaje terapéutico integral.

Una proporción sustancial de pacientes requieren otros tipos de tratamientos biológicos que están en función del cuadro clínico y que por orden de frecuencia son antidepresivos, benzodiazepinas, estabilizantes del ánimo y terapia electro-convulsiva.

Tratamiento psicosocial y rehabilitador

El objetivo del tratamiento psicosocial es mejorar diferentes aspectos de la enfermedad (adaptación a los síntomas, prevención de recaídas) y maximizar el funcionamiento personal, familiar, laboral y social. Además este tratamiento puede mejorar determinados síntomas tales como los psicóticos, negativos y la disfunción cognitiva. Los tipos de abordaje psicosocial que se han mostrado eficaces en la esquizofrenia son: tratamiento asertivo comunitario, psicoeducación familiar, empleo protegido, entrenamiento en habilidades sociales, aprendizaje en habilidades de manejo de la enfermedad, y la terapia cognitivo-conductual para los síntomas psicóticos43. Las principales características de estos tratamientos se muestran en la tabla 3. Entre las terapias con escaso apoyo en la evidencia científica se encuentran la terapia individual, terapia de grupo, programas de detección e intervención precoces, educación de pacientes, y la rehabilitación cognitiva.

Como se ha mencionado anteriormente, prácticamente todos los pacientes psicóticos se beneficiarán de algún tipo de tratamiento psicosocial. Las únicas excepciones a esta regla son aquellos pacientes que presentan un episodio psicótico con remisión total o con varios episodios y prolongados periodos de remisión interepisódica total. El tipo de abordaje psicosocial estará en función del estado clínico y del grado de cronicidad de los pacientes, siendo a veces necesario la realización de más de un abordaje bien de forma simultánea o consecutiva.

A pesar de la eficacia de la farmacoterapia para tratar los síntomas positivos y, en menor grado, los negativos de la esquizofrenia, el déficit cognitivo y social que se deriva de ésta necesita de tratamiento psicológico.

Existen diferentes tratamientos rehabilitadores, siendo los principales:

a) el entrenamiento en habilidades sociales, que se muestra efectivo como coadyuvante en la reducción de la sintomatología y en la mejora del funcionamiento psicosocial.

b) la rehabilitación cognitiva.

c) la terapia de familia y psicoeducación, que ayuda a reducir la emoción expresada familiar, la tasa de recaídas y mejora el funcionamiento social del paciente. En la actualidad, las nuevas tecnologías permiten desarrollar planteamientos interactivos.

Intervención precoz en un primer episodio psicótico

En la última década se ha producido un extraordinario interés en identificar y tratar lo más rápidamente posible un primer episodio psicótico, bien durante las fases prodrómicas o inmediatamente después de la aparición de los primeros síntomas psicóticos. El interés por una intervención precoz se basa en tres hechos:

a. Pacientes con una prolongada duración de la psicosis no tratada requieren tratamiento durante más tiempo para lograr una remisión, y ésta tiende a ser incompleta.

b. Los diferentes síntomas, particularmente los negativos, tienden a empeorar durante los primeros años después del comienzo de la enfermedad.

c. El desarrollo de la esquizofrenia se asocia con una detención de los roles sociales, que en edades precoces contribuye a una peor evolución de la enfermedad.

Estos datos han estimulado la investigación de métodos efectivos de detección y tratamiento precoces de un primer episodio psicótico que pudiera reducir el sufrimiento del paciente y sus allegados, mejorar el pronóstico a largo plazo y reducir los costes de la enfermedad. Con esta finalidad se ha desarrollado varios programas de diagnóstico e intervención precoz en Norteamérica, Europa y Australia, y aunque hay estudios controlados con resultados prometedores respecto a la eficacia, la efectividad de estos programas a largo plazo aún no ha sido firmemente establecida. Los programas de detección precoz no están exentos de dificultades metodológicas tales como el escaso valor predictivo de los síntomas prodrómicos, el carácter autolimitado de los síntomas psicóticos en algunos pacientes y la inespecificidad de los síntomas psicóticos respecto al diagnóstico de esquizofrenia, todo lo cual conlleva un riesgo de diagnósticar falsos positivos45. Existe un cierto consenso de que ante un primer episodio con buena recuperación inicial la duración mínima del tratamiento antipsicótico debe ser de un año.

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastornos delirantes. 

Se caracterizan por creencias fijas persistentes.En general se refieren a situaciones que podrían darse en la vida real, como la infidelidad, ser perseguido o tener una enfermedad, que no se consideran creencias extravagantes. En esta categoría se encuentra lo que en el DSMIV se definió como trastorno delirante compartido (también conocido como folie à deux), que ha recibido el nuevo nombre de síntomas delirantes en la pareja con trastorno delirante en el DSM-5 y se caracteriza por la creencia delirante que desarrolla una persona que mantiene una relación estrecha con otra que presenta un delirio cuyo contenido es similar. La paranoia (un término que no se incluye en el DSM-5) es una enfermedad rara que se caracteriza por el desarrollo gradual de un sistema de delirios elaborado, por lo general con ideas de grandiosidad; muestra un curso crónico, y el resto de la personalidad permanece intacto.

Bouffée délirante (psicosis delirante aguda)

Este concepto diagnóstico francés se diferencia del diagnóstico de la esquizofrenia fundamentalmente por la teoría de que la presencia de un síntoma durante menos de 3 meses ya es suficiente para establecer el diagnóstico. El diagnóstico se parece al del DSM-5 para el trastorno esquizofreniforme. Los médicos franceses indican que alrededor del 40% de los pacientes con bouffée délirante presentan una evolución de la enfermedad y acaban siendo clasificados como enfermos de esquizofrenia.

Latente. 

El concepto de esquizofrenia latente se desarrolló durante un período en el que los teóricos diagnosticaban el trastorno basándose en unos términos amplios. Actualmente, los pacientes deben ser enfermos mentales con un nivel de afectación muy grave para que se les diagnostique esquizofrenia; sin embargo, con un concepto amplio de esta, la enfermedad de los pacientes que actualmente no se considerarían muy afectados podría haberse considerado esquizofrenia. La esquizofrenia latente, por ejemplo, se solía utilizar para el diagnóstico de lo que ahora denominamos trastornos límites, esquizoides y esquizotípicos. Estos pacientes en ocasiones pueden presentar comportamientos o trastornos del pensamiento extraños, pero no manifiestan síntomas psicóticos de forma constante. En el pasado, el síndrome también se denominó esquizofrenia límite.

Parafrenia

 El término parafrenia a veces se utiliza como sinónimo de esquizofrenian paranoide, o también para una evolución con deterioro progresivo de la enfermedad o para la presencia de un sistema delirante bien sistematizado. Los distintos significados del término hacen que no resulte útil para proporcionar algún tipo de información.

Oniroide

 El estado oniroide se refiere al que parece un sueño, en el cual los pacientes pueden estar profundamente perplejos y un poco desorientados en el tiempo y el espacio. El término esquizofrenia oniroide se ha utilizado para los pacientes que están inmersos en sus experiencias alucinatorias hasta el punto de quedar apartados del mundo real. Cuando se da un estado oniroide, los médicos deberían examinar con especial cuidado a los pacientes, e investigar si las causas de los síntomas son médicas o neurológicas.

Trastorno psicótico breve. 

El trastorno psicótico breve requiere la presencia de delirios, alucinaciones, discurso desorganizado y comportamiento muy desorganizado o catatónico, como mínimo durante 1 día pero menos de 1 mes. Puede ser precipitado por un factor estresante vital externo. La persona recupera su nivel de funcionamiento habitual.

Esquizofrenia seudoneurótica. 

 

De vez en cuando, los pacientes que en un principio presentan síntomas como ansiedad, fobias, obsesiones y compulsiones, más tarde acaban mostrando síntomas de trastorno del pensamiento y psicosis. En ellos se observan síntomas de ansiedad, fobia y ambivalencia generalizadas y, a veces, una

sexualidad caótica. A diferencia de las personas con trastornos de ansiedad, los pacientes seudoneuróticos sienten una ansiedad permanente y que rara vez desaparece. En las descripciones clínicas, los pacientes pocas veces se muestran visiblemente psicóticos. Hoy día, esta enfermedad se diagnostica como trastorno límite de la personalidad.

Trastorno esquizofreniforme. 

El trastorno esquizofreniforme se caracteriza por los mismos síntomas de la fase activa de la esquizofrenia (delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado o síntomas negativos), pero dura entre 1 y 6 meses y no presenta caracteres prodrómicos ni fase residual de deterioro social o laboral.

Trastorno esquizoafectivo. 

El trastorno esquizoafectivo también se caracteriza por los mismos síntomas de la fase activa de la esquizofrenia (delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado o síntomas negativos), así como por la presencia de un síndrome maníaco o depresivo que no resulta breve en comparación con la duración de la psicosis. Las personas con un trastorno esquizoafectivo, a diferencia de aquellas con un trastorno del estado de ánimo con rasgos psicóticos, tienen delirios o alucinaciones durante un mínimo de 2 semanas, sin coexistencia de síntomas del estado de ánimo importantes.

Trastorno deteriorante simple (esquizofrenia simple)

 El trastorno deteriorante simple se caracteriza por una pérdida gradual y lenta de los instintos y la iniciativa. Los pacientes por regla general no son visiblemente psicóticos y no sufren alucinaciones ni delirios de forma persistente. Su síntoma principal es el retraimiento en las situaciones sociales y laborales. El síndrome debe diferenciarse de una depresión, una fobia, una demencia o una exacerbación de los rasgos de la personalidad. Antes de realizar el diagnóstico, los médicos deberían asegurarse de que los pacientes realmente cumplen los criterios diagnósticos de esquizofrenia.

Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia

Después de un episodio agudo de esquizofrenia, algunos pacientes caen en una depresión. Los síntomas del trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia pueden parecerse bastante a los síntomas de la esquizofrenia de fase residual y a las reacciones adversas de los antipsicóticos utilizados habitualmente. Si se deben a una sustancia o son parte de un trastorno del estado de ánimo debido a una afección general, no se deberían diagnosticar bajo este epígrafe. Estos estados depresivos se dan hasta en el 25% de los pacientes con esquizofrenia y se asocian a un aumento del riesgo de suicidio.

Esquizofrenia de inicio temprano. 

Una minoría de pacientes presenta esquizofrenia durante la infancia. Al principio, estos niños pueden tener problemas de diagnóstico, especialmente para diferenciarla del retraso mental y el autismo. Estudios recientes han determinado que el diagnóstico de esquizofrenia durante la infancia puede basarse en los mismos síntomas utilizados para la esquizofrenia en adultos. Su inicio suele ser lento, la evolución tiende a ser crónica y el pronóstico, en la mayoría de los casos, es desfavorable.

Esquizofrenia de inicio tardío

 Desde el punto de vista clínico, la esquizofrenia de inicio tardío no se diferencia de la esquizofrenia, pero su inicio es posterior a los 45 años. Esta enfermedad suele aparecer con más frecuencia en mujeres y tiende a caracterizarse por un predominio de síntomas paranoides. El pronóstico es favorable y normalmente los pacientes responden bien al tratamiento antipsicótico.

Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos.

 Son trastornos con síntomas de psicosis causados por sustancias psicoactivas o de otro tipo (p. ej.,

alucinógenos, cocaína).

Trastorno psicótico debido a otra afección médica.

Se caracteriza por alucinaciones o delirios que son consecuencia directa de una afección médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal, avitaminosis, meningitis).

Catatonía. 

Se caracteriza por alteraciones motoras como la catalepsia (flexibilidad cérea), el mutismo, la adopción de una postura y el negativismo. Puede asociarse con otros trastornos mentales (p. ej., la esquizofrenia o el trastorno bipolar) o deberse a otra afección médica (p. ej., neoplasia, traumatismo craneoencefálico, encefalopatía hepática).

Trastorno Obsesivo y la Esquizofrenia 

A pesar de la irracionalidad e incomprensibilidad de algunos fenómenos obsesivos, de la transición de cierto número de TO hacia cuadros esquizofrénicos (3-4% en las estadísticas clásicas y 1-16% en la revisión de Fenton, 1986) y de la presencia de sintomatología obsesiva en el seno de la esquizofrenia (1-3,5%, según datos de Fenton, 1986), conviene diferenciar las verdaderas obsesiones de las ideas delirantes. Lo cierto es que en ocasiones la esquizofrenia se inicia con una apariencia obsesiva, y excepcionalmente se trata de auténticos TO de larga evolución que acaban en una psicosis esquizofrénica. Más rara vez, se producen fluctuaciones entre el TO y un estado paranoide, durante el cual emergen ideas delirantes y palidece la sintomatología obsesiva, que reaparece con la remisión del delirio sin que se produzca el deterioro de personalidad propio de la esquizofrenia procesal. De cualquier forma, en las auténticas obsesiones faltan la convicción e identificación morbosa con la idea que caracteriza el delirio. Además, en la esquizofrenia, las obsesiones son menos coloreadas, más

nebulosas y extravagantes, presentan menor carga afectiva y se viven con cierta indiferencia y sin conciencia de enfermedad, por lo que el paciente las acepta pasivamente, a diferencia del auténtico obsesivo, que lucha contra la idea morbosa.

Trastornos del estado de ánimo

Una persona que sufre un episodio depresivo profundo puede manifestar en la presentación delirios y alucinaciones en caso de que padezca un trastorno afectivo unipolar o bipolar. Los delirios observados en la depresión psicótica son congruentes con el estado de ánimo y se asocian a sentimientos como la culpa, la inutilidad o a la creencia del paciente de que tiene una enfermedad incurable o que es merecedor de un castigo. En los trastornos del estado de ánimo, los síntomas psicóticos remiten completamente cuando se resuelve la depresión. Un episodio depresivo grave también puede tener como consecuencia una reducción del nivel de actividad, el abandono de los cuidados personales y el aislamiento social, pero estos síntomas son secundarios a los depresivos y no deben confundirse con los síntomas negativos de la esquizofrenia.

Un enfermo con un episodio maníaco con síntomas floridos puede sufrir delirios y, en ocasiones, alucinaciones. Los delirios en la manía son casi siempre congruentes con el estado de ánimo, y suelen estar presentes los de grandeza. Es posible que a veces se confunda la fuga de ideas característica de la manía con el trastorno del pensamiento de la esquizofrenia. Durante la exploración psicopatológica de un enfermo con fuga de ideas es imprescindible prestar especial atención al hecho de que el paciente mantenga los vínculos de asociación entre los temas durante la conversación, si bien esta es difícil de seguir para el observador a causa del ritmo acelerado del pensamiento del paciente.

Trastornos de la personalidad

Existen algunos trastornos de la personalidad que comparten ciertas características de la esquizofrenia. Los trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotípica y límite son los que se manifiestan con síntomas más parecidos a la esquizofrenia. El trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva puede ocultar la presencia de un proceso esquizofrénico latente. Los trastornos de la personalidad, a diferencia de la esquizofrenia, cursan con síntomas leves, tienen lugar durante toda la vida del paciente y carecen de una fecha de inicio identificable.

Simulación y trastornos facticios

Un diagnóstico adecuado de un paciente que finge los síntomas de la esquizofrenia y que realmente no padece esta enfermedad sería el de simulación o el de trastorno facticio. El enfermo puede haber imitado los síntomas de la esquizofrenia y haber sido ingresado y tratado en un hospital psiquiátrico. El estado de los pacientes que controlan totalmente la producción de síntomas puede diagnosticarse como

simulación, y estas personas suelen tener algún motivo económico o legal para querer ser consideradas como enfermas mentales. Los pacientes que controlan menos su capacidad de falsificar los síntomas psicóticos pueden diagnosticarse de trastorno facticio. No obstante, algunos pacientes esquizofrénicos pueden referir quejas falsas de una exacerbación de los síntomas psicóticos para recibir más ventajas asistenciales o para poder ingresar en un hospital.

Indicaciones de la neuroimagen en investigación clínica

Análisis de grupos de pacientes definidos clínicamente. La investigación psiquiátrica tiene por objetivo clasificar a los pacientes con trastornos psiquiátricos para facilitar el descubrimiento de bases neuroanatómicas y neuroquímicas de las enfermedades mentales. Los investigadores han recurrido a la neuroimagen funcional para estudiar a grupos de pacientes con enfermedades psiquiátricas como la

esquizofrenia, los trastornos afectivos y de ansiedad, entre otros. En la esquizofrenia, por ejemplo, los análisis volumétricos neuropatológicos han sugerido una pérdida de peso cerebral, en especial de la sustancia gris. Se constata la escasez de axones y dendritas en la corteza, y en la TC y la RM puede observarse un aumento de tamaño compensatorio de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo. Específicamente, los lóbulos temporales de las personas con esquizofrenia pierden, al parecer, la mayor

parte del volumen respecto a las personas sanas. En estudios recientes se ha observado que el lóbulo temporal izquierdo suele estar más afectado que el derecho. El lóbulo frontal también puede presentar anomalías, no de volumen, sino de la actividad detectada mediante neuroimagen funcional. Las personas con esquizofrenia muestran por lo común menor actividad metabólica en los lóbulos frontales, en especial durante las tareas que implican a la corteza prefrontal, y como grupo, también es más probable que estos pacientes muestren un aumento del tamaño ventricular respecto de los controles sanos.

Espectroscopia por resonancia magnética en la esquizofrenia. 

Se ha aplicado ampliamente en estudios de química cortical en la esquizofrenia. Estos estudios documentaron reducciones de las concentraciones de NAA en muchas regiones corticales y límbicas en pacientes esquizofrénicos, y reducciones menores en familiares de personas con diagnóstico de esquizofrenia. También se han estudiado otros metabolitos en estudios con espectroscopia por RM en pacientes esquizofrénicos. El hallazgo más interesante puede ser la descripción de concentraciones normales o bajas de glutamato y elevadas de glutamina en pacientes esquizofrénicos que no recibían medicación. Un estudio preliminar sugirió que no había elevaciones de la glutamina en pacientes que no recibían medicación pero tomaban benzodiazepinas, fármaco que previsiblemente suprimiría la neurotransmisión excitatoria

Otras afecciones comórbidas

Obesidad

Los pacientes esquizofrénicos parecen presentar más obesidad en comparación con la población general, con índices de masa corporal (IMC) más elevados que otras personas comparables en cuanto a edad y sexo de la población general. Esto se debe, por lo menos en parte, al efecto de muchos fármacos antipsicóticos, así como a un desequilibrio nutritivo y a la reducción de la actividad psicomotora. Este aumento de peso, a su vez, es un factor que contribuye al aumento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular y de padecer diabetes y otros trastornos asociados a la obesidad, como la hiperlipidemia y la apnea obstructiva del sueño.

Diabetes mellitus

La esquizofrenia se asocia con un aumento del riesgo de padecer diabetes mellitus de tipo 2. Este hecho se debe, probable y parcialmente, a la asociación con la obesidad ya mencionada, pero también existen datos que indican que los fármacos antipsicóticos provocan diabetes mediante un mecanismo directo.

Trastornos cardiovasculares

Numerosos antipsicóticos ejercen efectos directos sobre la electrofisiología cardíaca. Además, la obesidad, una tasa de hábito tabáquico más elevada, la diabetes, la hiperlipidemia y el sedentarismo, todos ellos de forma independiente, aumentan el riesgo de morbimortalidad cardiovascular.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Se ha observado que los enfermos esquizofrénicos presentan un riesgo de infección por el VIH 1,5-2 veces superior que la población general. Se considera que esta asociación se debe a que los enfermos practican actividades que comportan un riesgo mayor de infección, como practicar sexo sin protección,  la promiscuidad y un mayor consumo de sustancias.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 

Se ha notificado una prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica superior en los pacientes esquizofrénicos con respecto a la población general. El aumento de la tasa del hábito tabáquico es un factor obvio que contribuye a este problema, y es posible que sea la única causa.

Artritis reumatoide

 El riesgo en los pacientes esquizofrénicos de sufrir artritis reumatoide se corresponde con un tercio del que presenta la población general. Esta asociación inversa se ha reproducido varias veces, y su significado no se ha esclarecido.

Palomo,T. Jimenez-Arreiro,M,A.(2009). Manual de Psiquiatría.Madrid:Ene Life Publicidad.

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