Técnica Thiel Sof Fix la preservación de cadáveres.

La preservación de cadáveres a largo plazo representa un reto médico en la actualidad. El embalsamamiento tradicional utiliza concentraciones altas de preservantes, en especial formaldehído (Okada, 2012).

 A partir de numerosos estudios, el formaldehído ha sido relacionado con diversas patologías, tanto agudas (irritación de la piel y conjuntivas,  dificultad respiratoria) como crónicas (dermatitis crónica, opacidad corneal,  alteraciones respiratorias y renales  crónicas). 

Además de las patologías citadas, mención especial merece la relación existente entre el uso prolongado de formaldehído y la aparición de  neoplasias malignas, especialmente hematológicas.

Además de las implicaciones toxicológicas individuales y ambientales, es conocido que la técnica tradicional de preservación a largo plazo endurece los tejidos corporales en forma importante, motivo por el cual se dificulta su  manipulación por parte de estudiantes médicos en Facultades de Medicina y Hospitales de Enseñanza.

A partir de lo anterior cobra importancia la  necesidad de contar con un método de preservación a largo plazo en el que los  tejidos conserven la mayor parte de su consistencia premortem sin disminuir la eficacia preservante.

Los modelos sintéticos de plástico, por ejemplo  de material compuesto, no proveen del realismo  ni de sensación al tacto similar a la del vivo, pero pueden fabricarse en grandes cantidades y usarse múltiples veces, por lo que se aceptan como una primera aproximación de acceso ilimitado, y por tanto relativamente barata para el aprendizaje.

 Hay destrezas o habilidades técnicas que pueden adquirirse en modelos sintéticos de baja fidelidad con el mismo grado de beneficio que el entrenamiento en un programa de alta fidelidad, un ejemplo de esto puede ser la sutura o la eliminación endoscópica de una piedra ureteral, sin embargo, hay otros donde la fidelidad anatómica y del tejido juegan un gran papel y no pueden ser sustituidos.

Los modelos de animales vivos proveen una sensación realista comparable a las de un entorno clínico, pero cuyas estructuras anatómicas no son obviamente las mismas que en seres humanos, además del hecho que los procedimientos deben ser realizados en animales anestesiados (requiriendo de personal entrenado para tal fin) y que finalmente se sacrifican, lo que genera el rechazo de buena parte de la comunidad pública sin menoscabo de las trabas legales en cuanto a legislaciones de cada país y los costos que todo el proceso genera.

Los cadáveres frescos, pese a ser los más usados presentan muchos problemas que limitan su uso, entre ellos, la cinética de la rigidez cadavérica y la putrefacción que solo permite usarlos por un periodo de tiempo muy corto, aumentando el riesgo de exposición a agentes microbianos como virus o bacterias.

 

Para acortar la brecha entre la muerte y el uso técnico de cadáveres en entornos educativos, en especial en el área del entrenamiento quirúrgico, es necesario preservarlos teniendo en cuenta que la elección en el método de conservación afecta en gran medida su uso futuro; se considera que la preservación es apropiada cuando el cadáver se mantiene a salvo de daños, 

destrucción o descomposiciones. Esto se consigue tratando el cadáver con productos químicos especiales, es decir, embalsamándolos, proceso que tiene como objetivo preservar y desinfectar el cuerpo humano indefinidamente.

Durante muchos años uno de los productos químicos más importantes utilizados para este propósito ha sido el formaldehído, basado principalmente en la formalina. Con la expansión de las necesidades de entrenamiento quirúrgico, se observó que este tipo de preservación carecía de cualidades para el manejo adecuado debido a los cambios significativos que presenta en la fuerza, color, fragilidad de los órganos y tejidos, es decien los cadáveres preservados mediante formaldehído, la anatomía es real pero la sensación al tacto y la recreación de la cirugía no lo es debido a la rigidez del cadáver.

Un aspecto importante a considerar en la práctica de conservación y disección de cadáveres es el efecto nocivo del formaldehído sobre la salud humana. Actualmente existen normas que regulan su uso y manejo en la mayoría de los países y desde el año 2006 la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) lo clasifica como cancerígeno para seres humanos.

Por todo esto, los cuerpos embalsamados tienen la ventaja de llevar un riesgo mínimo de infección y ser adecuados para un uso prolongado. 

Los procedimientos se hacen normalmente en un cuerpo completo, proporcionando una experiencia realista. Sin embargo, dependiendo del tipo de embalsamamiento, pueden ocurrir cambios en lamovilidad, el color, separación de los planos o la dureza y manejo del tejido.

Gracias a las técnicas de embalsamamiento, el uso de cadáveres está en aumento, ya que no sólo se han empleado clásicamente en el aprendizaje de la anatomía sino que también juegan un papel importante como modelo quirúrgico en situaciones en las que no resulte factible, legal o ético trabajar directamente con pacientes. Son ampliamente utilizados para el entrenamiento en especialidades quirúrgicas con la ventaja de que permiten a los cirujanos cometer errores o probar nuevos enfoques y/o abordajes técnicos. 

También los cadáveres contribuyen al desarrollo preclínico de los instrumentos y procedimientos utilizados en la cirugía, permitiendo a los equipos de diseño probar nuevos dispositivos o técnicas e identificar áreas de mejora en las primeras etapas de desarrollo del producto. Los ingenieros y diseñadores de productos tienen la oportunidad de probar sus productos de una manera práctica, algo que no es posible con un paciente real.

El método Thiel Soft-Fix, también denominado “Método del Cadáver Blando” es una técnica de embalsamamiento originalmente propuesta por el anatomista austríaco Walter Thiel (Instituto de Anatomía de Graz, Austria) (Thiel, 1992). Quien desde principios de los años 60 intentó buscar una alternativa en la conservación de cadáveres que no resultase tóxica ni carcinógena como el formol, y adicionalmente permitiera que los cuerpos mantuvieran la flexibilidad y apariencia de un cuerpo vivo. tras varios años de perfeccionamiento, la publicación original fue realizada en una revista en Idioma alemán, motivo por el cual no fue del conocimiento general en un principio. 

10 años después se publicó un segundo artículo, en idioma inglés, que ha motivado que en diversos centros alrededor del mundo se haya comenzado a implementar esta técnica.

La técnica de Walter Thiel, conocida como Thiel Soft ha ido ganando popularidad en el  el añmundo.En el 2011 se realizó un estudio en el que observaron que esta técnica es conocida en el 53% de los departamentos de anatomía, disección y ciencias forenses en el mundo, aunque su uso rutinario como método de embalsamamiento sólo se realiza en el 10% de los centros incluidos. Su principal uso se encuentra en Europa, aunque en años recientes ha comenzado a usarse en otros.

Durante los primeros años, luego de su publicación, fueron pocos los centros anatómicos que comenzaron a usarla, especialmente germanoparlantes, debido en parte a la pobre difusión de esta técnica (publicada inicialmente en alemán), sus altos costos (aproximadamente 300 £, en comparación con unos 30 £ utilizando un método más clásico, basado en formaldehído) y las adaptaciones infraestructurales que deben realizarse en el departamento anatómico para llevarla a cabo, hace evidente que se necesiten recursos financieros considerables para permitir su uso rutinario especialmente en países en vía de desarrollo.

Este embalsamamiento ha sido diseñado y refinado en las últimas tres décadas, se trata de un fluido a base de agua, glicol, varias sales y cantidades muy bajas de formaldehído volátil y formalina para efectuar la fijación del tejido. Toda la mezcla a base de agua consiste en monopropilenglicol, nitrato de amonio, nitrato de potasio, sulfito de sodio, ácido bórico, clorocresol, formalina, y, en el caso de los fluidos de perfusión, también alcohol y morfolina. 

La técnica de Walter Thiel, conocida como Thiel Soft ha ido ganando popularidad en el mundo.En el año 2011 se realizó un estudio en el que observaron que esta técnica es conocida en el 53% de los departamentos de anatomía, disección y ciencias forenses en el mundo, aunque su uso rutinario como método de embalsamamiento sólo se eealiza en el 10% de los centros incluidos. Su principal uso se encuentra en Europa, aunque en años recientes ha comenzado a usarse en otros países, como la India, Tailanda, Japón y Argentina.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

El embalsamamiento moderno utiliza diversos preservantes, pero el másfrecuente es el formaldehído; aunque en la actualidad se utilizan surfactantes y modificadores para mejorar el resultado cosmético de dicha técnica, cuando los cadáveres requieren ser embalsamados por periodos prolongados, se requieren altas concentraciones de formaldehído.

Como consecuencia, los tejidos se deshidratan, se endurecen y cambian su color y aspecto general, 

dificultando su uso en prácticas de Anatomía, Cirugía y Técnicas Intervencionistas. 

La alta concentración de componentes salinos en la solución causa una desnaturalización de las proteínas, cuya precipitación conduce a una homogeneización del tejido, manteniéndose la textura fisiológica del mismo. Las bajas cantidades de formaldehído hacen que los cadáveres con esta técnica aporten seguridad para trabajar en ellos, además de ventajas contrastadas con otras técnicas de embalsamamiento.

La técnica Thiel Sof Fix utiliza preservantes distintos al formaldehído (de hecho, aunque lo contiene, su concentración es muy baja). Es una técnica diseñada para que los tejidos, especialmente el muscular y tegumentario, conserven la mayor parte de su textura y tonicidad premortem. En un estudio realizado en tejido muscular y conectivo se observó que en las muestras tomadas de cadáveres embalsamados con la técnica Thiel Soft Fix, el tejido muscular presentó degradación focal y pérdida de la distribución de las fibras, a diferencia de cadáveres no embalsamados o cadáveres embalsamados con formaldehído; esta observación hace pensar que los cambios musculares y conectivos pudieran explicar la 

consistencia blanda observada en la técnica Thiel Soft Fix.

Embalsamiento Inicial. 

El primer paso del proceso de embalsamamiento según Thiel es la perfusión, que tiene lugar poco después de la llegada del cadáver al departamento de anatomía. 

Dos líquidos se infunden simultáneamente, uno arterial (normalmente a través de la arteria femoral o braquial) y uno venoso (normalmente a través del seno sagital superior o la vena braquial). Después de esto, los cuerpos se sumergen en un tanque con el líquido de embalsamar durante al menos 4-6 meses.

Posterior al lavado y drenaje de todo el árbol vascular, para eliminar coágulos y cualquier otro factor que disminuya la circulación del líquido, se introduce por vía cervical (arteria carótida interna o carótida común) la solución de Inyección, la cual se obtiene combinando la Solución A y la solución B (propuestas por Thiel) y agregando 300 ml de formol y 700 g de sulfito de sodio, para un volumen total de 15.7 litros. La Solución A contiene 3% de ácido bórico, 30% de etilenglicol, 20% de nitrato de amonio, 5% de nitrato de potasio y 42% de agua para un volumen total usual de 14-15 litros. La solución B contiene 10% de etilenglicol y 1% de 4-cloro-3-metilfenol para un volumen total de 500 ml. Esta misma mezcla se introduce al cuerpo por vía oral y rectal para intentar incorporarlo al tubo digestivo y árbol respiratorio.

Inmersión

Una vez que se incorporó al cadáver la solución de inyección, se coloca en una pileta o tina, que contiene la denominada Solución de Inmersión. Esta solución contiene 10% de etilenglicol, 2% de formol, 2% de la solución B de Thiel, 3% de ácido bórico, 10% de nitrato de amonio, 5% de nitrato de potasio, 7% de sulfito de sodio y 65% de agua, para un volumen total que dependerá del tamaño de la pileta, pero suficiente para sumergir al cuerpo en su totalidad. El tiempo total de inmersión recomendado es de 30 días, lo cual permite que conserve sus características aún después de su uso repetido.

Una vez pasado este periodo, el cuerpo se extrae de la pileta y se coloca en una bolsa con cierre hermético; si con el tiempo se observan signos de deshidratación, puede volver a sumergirse el cadáver en la misma pileta, por un periodo de 5-7 días.

 También se ha usado esta mezcla para revivir especímenes completos o parciales fijados con formaldehído, proporciouna alternativa adecuada para institutos que no pueden permitirse todo el proceso completo.

El método de embalsamamiento de Thiel preserva durante mucho más tiempo el cadáver con una fidelidad del color, textura, plasticidad y flexibilidad musculoarticular similares a la del espécimen en fresco pero sin la variedad de problemas que incluyen la necesidad de tener congeladores para su almacenamiento y un tiempo de trabajo limitado a escasas horas debido a la rápida putrefacción luego de la descongelación y el riesgo infeccioso que esto conlleva, la explicación de la fidelidad de estas 

características pudiera ser debido a la integridad de la estructura de colágeno que preserva las fibras musculares y tendinosas.

La idoneidad de los cadáveres puede mejorarse 

mediante la inyección de silicona de color (m-

polímero) en las grandes arterias, venas, o ambos. 

La perfusión entra en los vasos pequeños, incluso hasta 1 mm de diámetro, dependiendo de la presión, volumen de inyección y fluidez de la solución de silicona, lo que permite identificar e investigar la irrigación sanguínea de ciertas regiones corporales. 

Los cadáveres pueden retenerse durante muchos años sin necesidad de refrigeración, con poco mantenimiento, sin representar mayores riesgos para la salud de quienes los manipulan y pudiendo permanecer sellados en bolsas de plástico para cadáveres o sumergidos sin la emanación de gases nocivos o irritantes.

Los cadáveres embalsamados con el método Thiel no tienen olor detectable, pero sí una flexibilidad real de las partes del cuerpo,excelente preservación del color del músculo, vísceras y vasculatura, además de propiedades superiores de conservación antimicrobiana y antifúngica que permiten incluso de forma segura diseccionar sin guantes, por lo que han demostrado ser adecuados no sólo para el conocimiento anatómico sino también para el aprendizaje de una amplia gama de procedimientos quirúrgicos.

 En general, alguna de las principales desventajas que se describen en el uso de este método corresponde a factores intrínsecos propios del donante ante cualquier método de preservación, como serían su edad promedio o condiciones médicas asociadas, que conllevan alteraciones anatómicas o dificultades técnicas. 

La preservación del cerebro es limitada, e implica una manipulación muy frágil aunque presenta su estructura bien conservada en los estudios de resonancia magnética. El cartílago se suaviza con el tiempo y el músculo liso, como en el útero, puede ser bastante suave. La vasculatura con esta técnica de conservación se aplana, pudiendo ser rellenada con material más resistente para evitar su colapso. 

Así mismo, pudieran presentar problemas con algunas formas de equipos electroquirúrgicos debido a la conductividad de los fluidos de embalsamamiento, o ser inadecuada para investigaciones histológicas.

Los cadáveres preservados por medio del método de Thiel Soft-Fix han sido utilizados en diversas áreas del campo médico intervencionista. En lo general, su consistencia blanda ha permitido que los estudiantes de Medicina y Cirugía puedan realizar prácticas de disección en condiciones muy similares a las que presentarían en un cadáver vivo. De hecho, se han realizado estudios en los que se valora la experiencia subjetiva de estudiantes de Medicina utilizando el cadáver preservado con el método de Thiel Soft-Fix.

Los cadáveres preservados con esta técnica han sido utilizados en la práctica y valoración de estudios de diagnóstico intervencionista, como por ejemplo la endoscopía de tracto urinario y resonancia magnética. También se ha utilizado en la práctica de procedimientos quirúrgicos o invasivos como por ejemplo el transplante renal, laparoscopía abdominal, cirugía de tiroides,procedimientos urológicos, cirugía oral, microcirugía vascular, nefrectomía e intubación orotraqueal. 

Finalmente se han utilizado en diversos estudios de fisiología tisular, como por ejemplo estudios 

biomecánicos del tejido tendinoso, estudios de la mecánica acústica del oído medio y determinación de las propiedad mecánicas del hueso cortical. Es evidente que con el aumento del conocimiento mundial acerca de esta técnica, serán cada vez más numerosas las aplicaciones diagnósticas y quirúrgicas.

Estudio de caso 

MÉTODO DE WALTHER THIEL PARA LA PRESERVACIÓNDE CADÁVERES CON MANTENIMIENTO DE LAS  PRINCIPALES PROPIEDADES FÍSICAS DEL VIVO.

Se aplicó, en Noviembre 2008, la técnica de Walther Thiel en uncadáver descongelado, adulto, caucásico, de sexo masculino.

Primero se llevó a cabo un lavado profuso con agua tibia corrientede todo el árbol vascular y sus cavidades. Se le administró la solución descrita por Thiel, por vía intravascular (por arterias Carótida y Femoral) incorporando esta misma mezcla por vía de los tractos aéreos, esófago-gástrico y colónico. Se preparan las soluciones A (tabla 1) y B (tabla 2), que  luegose combinan para obtener la solución de inyección (tabla 3), Una vez incorporada en el cadáver la solución de inyección en forma completa, se procede a colocar el cuerpo en una pileta que contiene la tercera mezcla propuesta por el citado autor,correspondiente a la solución de inmersión. 

 El tiempo de inmersión en esta solución es de 30 días.Pasado el período establecido a la inmersión, el cadáver se extrae de la pileta y se conserva simplemente en una bolsa de plástico  con cierre de cremallera. Se debe realizar la inmersión periódica del cadáver solo para mantener la humedad de los tejidos, cuando aparezcan signos de desecación de los mismos.

 Las inmersiones periódicas tienen una duración de 7 días aproximadamente.En el caso presentado en este trabajo, los miembros superiores fueron inyectados vía subclavia con látex neoprene consiguiendo una repleción hasta el territorio digital altamente satisfactoria.

Para comprobar la eficacia del método se realizaron disecciones, laparoscopías y artroscopías las que demostraron la bondad del procedimiento para la conservación que presentamos,  manteniendolas estructuras las características anatómicas de elasticidad y contraste equivalentes a un preparado en fresco y muy cerca de lo hallable en el vivo.

El cadáver lleva 37 meses en perfecto estado de conservación. Los tejidos y órganos mantienen su color, flexibilidad y plasticidad.

La movilidad articular pasiva es completa y no hay rigidez alguna. El relleno vascular con látex se  realizasin dificultad y llega hasta los más pequeños vasos, como en el cadáver fresco.

Las maniobras laparoscópicas, artroscópicas, exploratorias y quirúrgicas se realizan con la misma facilidad que en el sujeto cadavérico fresco.

Los componentes de la fórmula, utilizados en esta técnica,  aseguran la fijación, por el cloro metilefenol y las sales complementarias; desinfección, gracias al ácido bórico y conservación y preservación a merced de la presencia del etilenglicol.

DISCUSIÓN.

Este método ofrece varias ventajas:

a) la duración de la conservación, que puede ser de años, con poco mantenimiento;

b) el almacenamiento, que no requiere de piletas con líquidos, sino que se realiza en bolsas de plástico, con el cadáver entero y con el consiguiente ahorro de espacio;

c) la conservación de las propiedades físicas (color, flexibilidad,plasticidad) originales;

d) la escasa o nula emisión de vapores nocivos o irritantes;  

e) posibilidad de realizar repleciones arteriales y canaliculares para investigación y mostración anatómica. 

CONCLUSIONES.

El método de fijación, conservación y preservación de cadáveres “en colores naturales” de Walther Thiel, se basa en 3 procesos:Fijación, Desinfección, Conservación/preservación, con soluciones que contienen 4cloro3metilefenol + varias sales; ácido bórico y etilenglicol como componentes básicos.

Permite una conservación prolongada, manteniendo el color,textura, plasticidad y flexibilidad del espécimen fresco. Su almacenamiento es sencillo y no requiere el uso de piletas.

Pueden inyectarse los vasos y canalículos hasta sus más finas ramas.

Todo esto posibilita su utilización con grandes ventajas sobre el material formolizado, y aún sobre el material fresco por su simplicidad de manejo y prolongada duración. Sus múltiples usos son aplicables en la investigación anatómica; fines docentes en el pregrado y de entrenamiento en técnicas quirúrgicas en el postgrado.

Denis E, Aguirre AA. Rev Mex Med Forense, 2018, 3(2): 91-98.

Revista Argentina de Anatomía Online 2011 (Julio – Agosto - Septiembre), Vol. 2, Nº 3, pp. 71– 100.

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2018; 78: 431-438