Tanatología forense

• El término tanatología se deriva del griego thanatos (muerte) y logos (tratado). El diccionario de la Unión tipográfica editorial hispano americana lo define como: “la suma de conocimientos científicos acerca de la muerte como rama de la medicina forense que trata de la muerte y de todo lo relacionado con la muerte”.

Bonnet la define como: “la disciplina que estudia las modificaciones del organismo humano aparte del momento mismo de haberse producido la muerte”. Gutierrez,C,A.(1999).

• El término tanatología proviene del griego tanatos, “muerte”, y logos, “estudio”; se trata de un concepto general que se refiere tanto a la atención del estado emocional del paciente y núcleo familiar, en casos de enfermedades con pronóstico malo a mediano o corto plazo; así como al estudio de los cambios físicos, químicos y microbianos que suceden en el cadáver, que permiten, por lo general, establecer el tiempo aproximado de muerte, antes conocido como cronotanatodiagnóstico, y en la actualidad como intervalo postmortem (IPM).

• En medicina forense es importante identificar estos cambios ya que permiten aportar elementos muy valiosos para la investigación criminal. En lugares de extrema violencia, donde la privación de la libertad, el secuestro o la localización de víctimas mortales inhumadas en fosas clandestinas se presenta con relativa frecuencia, se vuelve indispensable establecer el tiempo de muerte. Esto no implica que la atención por parte del tanatólogo pase a segundo término, al contrario, hoy en día su actuación mejora de manera considerable el estado del paciente y los familiares al pronóstico fatal de la enfermedad. Takajashi,M,F,E. Susano,P,M. Garcia,D,F. Cardenas,C,J.(2019)

• Según el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas, la tanatología sería la suma de conocimientos relativos a la muerte, especialmente desde el punto de vista médico-legal.

Para Veloso de França (2001), tanatología médico-legal es la parte de la medicina legal que estudia la muerte y sus repercusiones en la esfera jurídico-social. Queda claro, tanto en ésta como en otras definiciones, que la tanatología se

ocupa de la repercusión que tiene la muerte en la esfera jurídica, y que entra de lleno en el ámbito de las Ciencias Forenses, y más en concreto de la medicina legal y forense. Anadón,B,M,J. Robeldo,A,M,M.(2010)

• Dentro de la Medicina Legal, el objeto de la tanatología es todo aquello vinculado con la muerte desde una triple perspectiva: biológica, médica, y jurídica. En los viejos tratados de la especialidad se la define como al "ESTUDIO DE LAS MODIFICACIONES QUE EXPERIMENTA EL CUERPO HUMANO A PARTIR DE LA MUERTE". El avance de la tecnología médica ha tornado insuficiente y desactualizada esta definición porque entre otras cuestiones, se ha introducido el concepto de "muerte encefálica" ampliando el campo de esta disciplina por lo que, definimos a la TANATOLOGÍA como "aquella parte de la MEDICINA LEGAL QUE ESTUDIA LAS CUESTIONES MEDICAS, BIOLÓGICAS Y JURÍDICAS RELACIONADAS CON LA MUERTE". Patito,J,A (200).

• Se le llama asimismo Medicina Legal Tanatologica, Tanatología Forense. Esta rama de la Medicina Legal engloba todos los aspectos relacionados con la muerte, con la agonia, los signos de la muerte, los fenómenos cadavéricos, los tipos de muerte, su comprobación. En particular, la muerte cardiaca, la cerebral, la aparente, etc. Silva,S,H. (1991)

La muerte en la religión con la filosofía y la religión El estudio de la muerte ha sido de diversos análisis científicos y de profuntas reflexiones en las áreas de la filosofía y de la religión.

A través de la evolución, el ser humano ha variado su concepción respecto de la muerte. El hombre primitivo de acuerdo a lo descifrado en la tablillas de arcilla con escritura cuneiforme halladas en la región de Sumer, la concebía como resultante de un acto violento entre los hombres o entre las fieras y el hombre o como consecuencia de fenómenos metereológicos. Si la muerte se producía en forma NATURAL transfirió por analogía el hecho a dioses o demonios.

Idéntico concepto tenían los pueblos primitivos de América. En el Papiro de Ebers (siglo XVI A.C.) los egipcios afirmaban que la muerte se producía por el "cese de la respiración a lo que le seguía la detención del corazón... en el momento de la muerte, el soplo de la vida se retira con el alma, la sangre se congela, las arterias se vacían y se produce la muerte".

Alcmeon de Crotona en el libro "Sobre la Naturaleza", considerado el punto inicial de la literatura médica, estableció la diferencia entre vida y muerte diciendo que la muerte consistía en la perdida de la armonía a la que consideraba salud con desaparición total de la sangre, fundamentalmente en el cerebro.

Para Galeno (200 a 129 A.C.) muerte era "la postración total de la naturaleza y la extinción del calor natural". En 1902 Lacassagne definió a la muerte como "el cese de las funciones nerviosa, circulatoria, respiratoria y termorreguladora".

Thoinot en 1928 dijo: "la vida termina con la extinción de las funciones respiratoria y circulatoria".

Actualmente se define la muerte como "EL CESE DEFINITIVO E IRREVERSIBLE

DE LAS FUNCIONES VITALES, RESPIRATORIA, CARDIOVASCULAR Y NERVIOSA",

conocido también bajo la denominación de TRÍPODE DE BICHAT.

Para los aztecas era el fin del ciclo de la vida, y cuando alguien se moria era envuelto con telas y se le rodeaba de ofrendas; se le colocaba una piedra de jade en la boca que simboliza su corazón, se mataba a un perro (itzcuintli) para que lo acompañara en su viaje al inframundo, reinado por Mictlantecuhtli, señor de los muertos y por su esposa Mictlancíhuatl, a cuyo lugar llegaban las almas de los difuntos después de n largo y difícil camino.

Los mexicas tenían una aguda observación para poder pronosticar si un enfermo iba a morir o seguirá con vida, según consta en el manuscrito  de 1552, Libellus de Medicinalibus Indorum Herbis, mas conocido como el Codice de la Cruz Badiano, en donde se establece que con la observación de los ojos, la nariz, los dientes y las características de la sangre, puede determinarse el pronostico de vida.

Thomas Furlow concibió al morir como un proceso social, intelectual y biológico; más adelante, Marie Francois Xavier Bichat Distinguió entre la muerte cardiopulmonar y cerebral en 1906, Lacassagne definió Cómo hacer como el cese de las funciones nerviosas, circulatorio, respiratorio y termorreguladora; en  1963, Piedelievre y Founier Dijeron que aparentemente la muerte está caracterizada por la detención del corazón, de la respiración del amor motolidad; en 1966, un grupo interdisciplinaria reunido en Londres propuso sin criterios para determinar la muerte clínica en ellos se incluía como elemento clave el trazo plano del electroencefalograma.

El Congreso mundial de México se llevó a cabo en agosto 1968 en Australia, emitió un voto final en lo relativo a la muerte, el cual desde entonces se le conoce como Declaración de Sydney y que, entre otros puntos, manifiesta que la determinación del momento de la muerte en la mayoría de los países responsabilidad del médico, si debe seguir siendo te marco la diferencia entre muerte real y muerte cerebral, igual forma se detenga creo que el diagnóstico; de muerte se basan en el juicio clínico y, si fuera necesario por medio de aparatos, entre los cual es electroencefalograma es actualmente el más indispensable.

En México la Ley General de Salud en su titulo Decimocuarto,  relativo al Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de seres humanos en el artículo 314, fracción dos, define el cadáver como: “El cuerpo humano en el que se haya comprobado la pérdida de vida”. Lo cual será certificado, según lo establecido en el artículo 317 la ley por la existencia de los siguientes signos de muerte.

La tanatología requiere en forma indispensable el cuerpo sin vida de una persona por lo que requerimos conocer algunos aspectos legales sobre el cadáver, En México, la pérdida de la vida ocurre cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardiaco irreversible. La muerte encefálica se determina cuando se verifican los siguientes signos:

•   Ausencia completa y permanente de estado de conciencia
•  Ausencia permanente de respiración espontánea
•  Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y
• Ausencia de respuesta a estímulos nocioceptivos.

De igual forma la Ley General de salud en el artículo 337, clasifica los cadáveres de la siguiente manera:

I .De personas conocidas

II. De personas desconocidas

Menciona que los cadáveres no reclamados dentro de las 72 horas posteriores al fallecimiento y aquellos que ignora su identidad, serán considerados como personas desconocidas.

Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas (Título Decimocuarto, Capítulo lV, Artículo 343 Ley General de Salud).

Los signos clínicos de la muerte encefálica deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas:

·         Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica, corroborado por un médico especialista

·         Cualquier otro estudio de gabinete que demuestre en forma documental la ausencia de flujo encefálico arterial (Título Decimocuarto, Capítulo lV, Artículo 344, Ley General de Salud)

·         Esta última parte es sumamente importante en lo referente al tema de donación, trasplante de órganos y tejidos de seres humanos.

·         En ese orden de ideas, es conveniente considerar que desde el punto de vista legal la definición de cadáver es: cuerpo humano en el que se haya comprobado la pérdida de la vida (Título Decimocuarto, capítulo l, Artículo 314, Ley General de Salud). Los cadáveres no pueden ser objeto de propiedad y siempre serán tratados con respeto, dignidad y consideración (Título Decimocuarto, Capítulo V, Artículo 346, Ley General de Salud).

Es importante conocer algunos conceptos de muerte, ya que la actividad del médico forense no sólo se desarrolla en el anfiteatro, también lo hace en la clínica, es decir, con personas vivas; respecto al primero la mayor frecuencia de ingresos de cadáver al anfiteatro para la práctica de estudios de necropsia está dada por muertes de origen violento, es por ello que las definiciones se vuelven esenciales.

La tanatología forense se va a ocupar acerca de temas que incluyen:

1. Diagnóstico de la muerte cierta

2. Data de la muerte

3. Identificación del cadáver

4. Causa de la muerte

5. Mecanismo de la muerte

6. Indicios de criminalidad

7. Rapidez de la muerte

8. Existencia de otros elementos ajenos al cadáver.

Muerte

Puede definirse a la muerte desde una perspectiva filosófica, antropológica, religiosa o biológica.

A través de la evolución, el ser humano ha variado su concepción respecto de la muerte. El hombre primitivo de acuerdo a lo descifrado en la tablillas de arcilla con escritura cuneiforme halladas en la región de Sumer, la concebía como resultante de un acto violento entre los hombres o entre las fieras y el hombre o como consecuencia de fenómenos metereológicos. Si la muerte se producía en forma NATURAL transfirió por analogía el hecho a dioses o demonios.

Idéntico concepto tenían los pueblos primitivos de América. En el Papiro de Ebers (siglo XVI A.C.) los egipcios afirmaban que la muerte se producía por el "cese de la respiración a lo que le seguía la detención del corazón... en el momento de la muerte, el soplo de la vida se retira con el alma, la sangre se congela, las arterias se vacían y se produce la muerte".

Alcmeon de Crotona en el libro "Sobre la Naturaleza", considerado el punto inicial de la literatura médica, estableció la diferencia entre vida y muerte diciendo que la muerte consistía en la perdida de la armonía a la que consideraba salud con desaparición total de la sangre, fundamentalmente en el cerebro.

Para Galeno (200 a 129 A.C.) muerte era "la postración total de la naturaleza y la extinción del calor natural". En 1902 Lacassagne definió a la muerte como "el cese de las funciones nerviosa, circulatoria, respiratoria y termorreguladora".

Actualmente se define la muerte como "EL CESE DEFINITIVO E IRREVERSIBLE

DE LAS FUNCIONES VITALES, RESPIRATORIA, CARDIOVASCULAR Y NERVIOSA",

conocido también bajo la denominación de TRÍPODE DE BICHAT.

CONCEPTO MÉDICO

No se puede definir puntualmente. Desde un punto de vista científico no existe el instante de la muerte, aunque se identifique con el cese de los latidos cardiacos o de los movimientos respiratorios. Existen procesos muy rápidos de destrucción traumática del sistema nervioso central, en los que el momento del fallecimiento es fácilmente precisable.

 CONCEPTO JURÍDICO

Comprende aquellas fases en las que la muerte es irreversible, no siendo posible la reviviscencia del individuo con maniobras terapéuticas extraordinarias. Se correspondería con la muerte intermedia.

El concepto jurídico de muerte va a tener gran importancia para la realización de trasplantes de órganos.

Clasificación de muertes médicos legales

Médico-legalmente se puede considerar a la muerte desde diversos aspectos surgiendo así los diversos tipos muchos de los cuales resultan ser complementarios y no excluyentes dependiendo de su modo de presentación, y de la causa que la provocó. Es así que nos encontramos con diversas clases de muerte frecuentemente mencionadas en la literatura médica a saber:

a) según se constaten fehacientemente los signos de la muerte:

Muerte real: También conocida como somática, es aquella que tiene lugar cuando la circulación, la respiración y el sistema nervioso dejan de funcionar definitivamente.

Muerte aparente: según Thoinotes un estado en que las funciones vitales "parecen" abolidas porque clínicamente la actividad cardiocirculatoria y respiratoria resultan prácticamente imperceptibles. Es de escasa duración pues de persistir las causas que la determinaron concluiría en la muerte real. Se han descripto varias formas siendo de más frecuente observación la forma electrocutiva y la traumática. Es aquella en que hay inconsciencia e inmovilidad con aparente detención de la circulación y de la respiración. Existe una abolición aparente de las funciones vitales.

 Muerte encefálica: es un criterio introducido en nuestra legislación por la ley de Transplantes por lo que se trata en el Capítulo referido al tema ("ABLACIÓN E IMPLANTE DE ÓRGANOS Y MATERIAL ANATÓMICO).

b) Según la duración del período agónico:

 Muerte súbita: es la que sorprende el individuo en aparente estado de buena salud o que si padecía una enfermedad era ignorada por él o sus familiares: Existe la MUERTE SÚBITA DEL ADULTO Y LA MUERTE SÚBITA INFANTIL Y DEL LACTANTE. En este caso se excluye la violencia como sucede en la muerte rápida ya que es atribuible a causas naturales. Deceso instantáneo que sorprende a un individuo en aparente buen estado de salud.

Muerte inesperada o repentina: es aquella que se presenta en un individuo portador de una patología cuyo pronóstico no hacia presumir la inminencia de la muerte. La que ocurre inesperadamente en un individuo que padece una enfermedad aguda o crónica, cuyo desenlace fatal era de esperar.

Muerte rápida: es la que se produce poco tiempo después de instalada la causa como la que se observa en los accidentes de tránsito o en caso de suicidas que se arrojan desde cierta altura o al paso de un tren.

c) Según la causa, la muerte puede ser:

• Natural,
• Violenta, o,
• De causa dudosa

La muerte natural es causada por procesos biológicos propios de los seres humanos (neoplasias, infecciones, envejecimiento); La que resulta por el debilitamiento progresivo de todas las funciones vitales.

Es el resultado del fin existencial, espontáneo y esperado, común a toda persona, como evento natural propio de la esencia vital; ocurre en procesos mórbidos, o causas espontáneas, propias del individuo, sin intervención de hechos violentos intencionales del mismo sujeto para consigo, ni participación violenta de terceros o de hechos de terceros. Se admiten factores endógenos como el envejecimiento, enfermedades degenerativas, neoplásicas, cardiovasculares y otras, y factores exógenos como intervención de agentes infecciosos.

La muerte súbita tiene interés en el tema debido a que, si bien se trata de un tipo de muerte natural, al presentarse en personas por lo general jóvenes, sin antecedentes de patología previa y en un lapso no mayor de 12 h entre el inicio de la sintomatología y el desenlace final, es común se convierta en caso médico-forense.

Muerte violenta: éste es un criterio jurídico ya que alude a la forma de la muerte y no a la causa y mecanismo. Es la que se origina por una causa accidental, suicida o  homicida. En este tipo de muerte debe existir una denuncia ante la autoridad judicial y la necropsia de ley para poder determinar la causa del deceso. No debe excluirse que cualquier tipo de muerte puede ser causal de necropsia médico legal o de la necropsia clínica. Se produce cuando la interrupción de la vida resulta de un proceso antinatural, determinado por la intervención de hechos violentos intencionales del mismo sujeto

para consigo, o existe participación violenta de terceros o de hechos de terceros. Las formas etiológicas médico-legales de la muerte violenta son:

·     Accidental

·     Homicida

·         Suicida

Es importante puntualizar que el médico no está obligado a determinar la etiología de la muerte, será la autoridad ministerial, sin embargo, es factible emitir opinión técnica cuando ésta sea solicitada por la autoridad y se tengan todos los elementos para hacerlo.

Denominamos "muerte de causa dudosa" a aquella en la que de los antecedentes obtenidos de los familiares o de la policía y del examen externo, no surge de manera indubitable la causa de la muerte. Tanto en esta circunstancia como en los casos de muertes VIOLENTAS, es perentoria la intervención policial con la pertinente práctica de la AUTOPSIA MEDICOLEGAL. En la muerte de "causa dudosa", una vez realizada la autopsia se estará en condiciones de determinar si la muerte se produjo por causas naturales o por algún factor violento (traumático o tóxico).

Muerte relativa. Existe una suspensión efectiva y duradera de las funciones nerviosas, respiratorias y circulatorias, siendo posible mediante maniobras terapéuticas la recuperación en algunos casos.

Muerte intermedia. Es una extinción progresiva de las actividades biológicas,

sin que sea posible de ninguna forma recuperar la vida del organismo

de forma unitaria.

Muerte absoluta. Esta fase corresponde a la desaparición de toda actividad

biológica referida al organismo primitivo.

Muerte local. La que ocurre en una parte del cuerpo.

El diagnóstico de muerte

El diagnóstico de muerte se hace en base a los signos de la muerte que son:

·         CARDIOCRICULATORIOS

·         RESPIRATORIOS

·         NERVIOSOS

·         ESQUELETICOTEGUMENTARIOS

·   Signos cardiocirculatios: están dados por la ausencia de pulso y de tensión  arterial, silencio auscultatorio de por lo menos cinco minutos en cada focosegún Bouchut—y electrocardiograma negativo.

·   Signos respiratorios: ausencia de movimientos respiratorios y silencio auscultatorio. El signo de Winslow consiste en la ausencia de empañamiento de un espejo cuando es acercado a las fosas nasales.

·      Signos nerviosos: ausencia de respuesta al dolor: arreflexia total y electroencefalograma plano.

·      Signos esqueleticotegumentarios: resultan más bien confirmatorios de la muerte real y tienen escaso valor práctico por lo que solamente se mencionarán:

a) signo de las ventoss escarificadas.

b) prueba de la fluoresceína.

c) signo de Lancisi o reacción que se produce al poner en contacto con la piel un metal al

rojo produciéndose una reacción de carácter postmortem.

En la actualidad, diagnosticar la muerte mediante el acceso a la tecnología, puede resultar para el médico una tarea bastante sencilla, sin embargo, en la clínica es factible considerar los siguientes signos:

• Inmovilidad
•   Pérdida del conocimiento
• Flacidez de los músculos
• Pérdida de los reflejos osteotendinosos
• Relajación de esfínteres

Como es evidente resulta indispensable contar por lo menos con tres de estos signos y establecer con toda certeza que la persona no se encuentra bajo los efectos de la ingesta de alguna sustancia.

Antes, los profesionales del área no contaban con la tecnología actual y por ende requerían pruebas que orientaran el diagnóstico de muerte, estas pruebas, hoy en desuso, se dividieron en: circulatorias, respiratorias y químicas; algunas de ellas eran tan agresivas con el paciente que podían incluso generar la muerte o al menos poner en riesgo la vida; las pruebas de Icard, Magnus, Midderlof, así como la de

Winslow o la de Ambard y Bissemoret fueron en su momento útiles.

La determinación de la fecha de muerte se apoya en los conocimientos sobre el tipo de signos y la evolución de los mismos, sin embargo, existen factores que aceleran o retardan estos cambios, algunos ligados al ambiente (extrínsecos) y otros propios del cadáver (intrínsecos). Se señalan:

·         Clima (temperatura, humedad)

·         Causa de muerte

·         Lugar donde permanezca el cadáver

·         Ropas con las que permanezca el cadáver

·         Edad

·         Estado nutricional y complexión física

La temperatura ambiental, junto con la causa de muerte son los principales factores que inciden en la presentación de los signos cadavéricos; será recomendable la medición lo más exacta posible no sólo de la temperatura, sino también de la humedad e incluso en lugares fríos el factor de congelación. Los lugares abiertos, zonas boscosas, son factores a tomar en cuenta al efectuar una aproximación del IPM.

TANATOLOGÍA como "aquella parte de la MEDICINA LEGAL QUE ESTUDIA LAS CUESTIONES MEDICAS, BIOLÓGICAS Y JURÍDICAS RELACIONADAS CON LA MUERTE". La misma incluye los siguientes tópicos:

I - TANATODIAGNOSTICO

II - TANATOSEMIOLOGIA

III - TANATOCRONOLOGIA

IV - AUTOPSIAS O TANATOPSIA

V - CONSERVACIÓN DE CADÁVERES O TANATOCONSERVACION y

VI – TANATOLEGISLACION

Anadón,B,M,J. Robeldo,A,M,M.(2010) Manual de criminalística y ciencias forenses. Técnicas forenses aplicadas a la investigación criminal. Madrid; Editorial Tébar.

Gutierrez,C,A.(1999). Manual de ciencias forenses y criminalística. México,D,F: Editorial Trillas.

Patito,J,A (200).Medicina legal. Buenos Aires, Argentina:Ediciones Centro Norte.

Silva,S,H. (1991) Medicina legal y Psiquiatria forense.Chile;Editorial  Jurídica de Chile.

Takajashi,M,F,E. Susano,P,M. Garcia,D,F. Cardenas,C,J.(2019). Medicina forense. Ciudad de Mexico, Mexico: Editorial El Manual Moderno.