Asfixia por sumersión

Se considera a la Asfixia por  sumersión como una de las  asfixias mecánicas y  se define de la siguiente manera:

     

• En general podemos decir que es el impedimento de la ventilación pulmonar determinado por la penetración de líquidos en las vías aéreas y pulmones. Para Simonin, un hombre muere por sumersión cuando respira bajo el agua o cuando pierde la respiración bajo el agua. Puede producirse en otro líquido que no sea el agua. Por lo común la sumersión se efectúa por inmersión total del cuerpo en el líquido; una de esas muertes por sumersión típica en la de los trabajadores que deben preocuparse de la inspección limpieza en las cubas de vino, por falta de equilibrio o semi intoxicación de los vapores de alcohol, caen en este líquido.
• Es la muerte violenta producida como consecuencia del ingreso de un elemento líquido en las vías respiratorias.
• Es la asfixia que se produce cuando el aire de los pulmones es reemplazado por un líquido que penetra a través de la boca y la nariz.
•  Se puede definir la sumersión, como la muerte producida por la entrada de un medio líquido, habitualmente agua, en las vías respiratorias.

Tipos

De acuerdo con la superficie corporal cubierta por el agua, distinguimos:

• Completa: Cuando la totalidad del cuerpo se halla sumergido o la superficie corporal cubierta por el agua.
• Incompleta:Cuando solamente la extremidad cefálica o aún los orificios respiratorios se encuentran cubiertos o en contacto con el medio líquido; Si tan solo la cabeza o, en los casos.
• Primaria: Cuando la muerte sobreviene rápidamente y como consecuencia de la sumersión.
• Secundaria:Cuando el sujeto es rescatado con vida, y el deceso se produce en un segundo tiempo y como resultado de complicaciones sobrevivientes.
•  De Agua Salada o Dulce: De acuerdo al grado de salinidad del medio.

Etiología

La sumersión accidental, es la más frecuente. Son muy diversos lo sitios y circunstancias en que se produce el accidente. Junto a los accidentes relacionados ocasionalmente con los baños en piscina, ríos o mar, cursos de agua, construcciones anegadas, bañeras. Hay que considerar los secundarios a accidentes de navegación (naufragios) o caídas fortuitas, entre otros.Por impericia para la natación o por imprudencia (sumersión posprandial, baño en aguas de gran oleaje). Menos comunes son la sumersión suicida y la homicida. Es interesante acotar que durante la Revolución Francesa existió la forma judicial.

La sumersión suicidio, Es empleada con mayor frecuencia por la mujer con respecto al varón. El suicida utiliza diversos medios para asegurar el éxito de su intento. Las ataduras de manos y pies son algunas de ellas. Habitualmente se produce en grandes estesiones de agua, natatorios, pitelones o similares.

La sumersión homicida, es una variedad rara pero no por ello deja de tener interés en los casos de posibles femicidios, son habitualmente mujeres o niños debido a la menor resistencia que oponen. En recién nacidos, junto con la estrangulación manual constituye una modalidad electiva. Dentro de esta causal violenta debe considerarse también la posibilidad de que el homicidio haya sido perpetrado por otro mecanismo y que el cadáver haya sido arrojado secundariamente al medio líquido para simular un accidente o suicidio; o como maniobra de ocultamiento del cuerpo. Es posible encontrar otras huellas por golpes, estrangulación u otras violencias con las que se pudo llegar a aturdir previamente a la víctima y colocarla en situación de indefensión para después consumar el crimen mediante una sumersión.

FASES CLÍNICAS

Fases de la sumersión: La secuencia de eventos que acontecen desde que el sujeto conciente cae al agua, hasta que se produce el deceso, puede ordenarse del siguiente modo:

Primera fase: Inspiración profunda previa al hundimiento.

Segunda fase: Seguidamente la víctima realiza una fase de apnea voluntaria, tratando de impedir el ingreso de líquido en el árbol respiratorio. (anestésico)

Tercera fase: Debido a la acción reflexógena del líquido en las fosas nasales y la hipoxia e hipercapnia desencadenadas por la apnea, se realizan movimientos espiratorios e inspiratorios que permiten el libre pasaje del medio acuoso al interior de las vías aéreas. El sujeto pierde la conciencia. (Retención de respiración)

Cuarta fase: Aparecen movimientos respiratorios y deglutorios incardinados y convulsiones generalizadas.; Lo que determina una violenta a aspiración de agua que choca en definitiva con la superficie alveolar, producen un shock helio con pérdida de conocimiento, sobre viviendo el segundo periodo señalado de pérdida del conocimiento y posterior muerte.

Quinta fase: Fase agónica, constituida por convulsiones, pérdida de la conciencia y relajación de esfínteres. Se produce el paro respiratorio y la anoxia cerebral irreversible genera la muerte.

El lapso durante el cual se desarrollan estos eventos, si bien variable, puede acotarse entre los 3 y 10 minutos; dependiendo de la edad, condición física, temperatura del agua, intervalo post-ingesta, etc. La muerte por asfixia en el agua parece realizarse en un plazo muy breve concordando en esto la observación de las experiencias. En todo caso, debemos tener presente que los buzos profesionales o deportivos tienen una gran resistencia, pudiendo durar su apnea voluntaria en ciertas condiciones hasta 5 minutos (máximo). Periodo mortal, en promedio, la muerte sobreviene a los cinco minutos de la interferencia respiratoria. Es más rápida en la llamada "agua dulce", en la que el desenlace fatal ocurre entre cuatro y cinco minutos. En agua salada puede suceder ocho y doce minutos (Parikn). Pronóstico. Está determinado par la cantidad de líquido inhalado. Las posibilidades de éxito de las medidas de resucitación son pocas cuando la asfixia ha durado seis minutos, y la muerte prácticamente es inevitable cuando ese periodo ha sobrepasado los diez minutos (Polson). Sin embargo, Kvittingen y Naess (1963) informaron de un caso en que la resucitación se logró después de veinte minutos de sumersión.

Patogenia:

Los mecanismos involucrados en una sumersión "verdadera" pueden ser los siguientes:

a) Mecanismos Respiratorio: La anoxia cerebral se produce como consecuencia del bloqueo mecánico al intercambio respiratorio, producido por la inundación tráqueo-bronco-alveolar.

b)Alteraciones Hidroelectrolíticas: Los desequilibrios generados pueden jugar un papel importante en el desencadenamiento del deceso. La fisiopatología será distinta de acuerdo a la salinidad del medio de sumersión.

En agua dulce: Dada la hipotonicidad del líquido, se produce una rápida difusión osmótica al compartimento intravascular, con la consiguiente hipervolemia, hemodilución y hemolisis. En la sumersión en agua dulce, debido a su bajo contenido de sal (alrededor del 0.5 %) hay desplazamiento de líquido a la sangre, a través de la pared de los alvéolos pulmonares. Esto origina aumento del volumen circulante (hiperuolemia), hincha y rompe los glóbulos rojos (hemólisis), con liberación del potasio que contenían (hiperpotasemia). En un periodo de dos a tres minutos, la sangre puede bajar su densidad en el 50 % (hemodilución). De esta manera, el corazón sufrirá los efectos de la anoxia, hipervolemia, hiperpotasemia e hiponatremia. De la sobrecarga que constituye el aumento de volumen sanguíneo se origina el edema pulmonar, y de la anoxia y el exceso de potasio se produce taquicardia subsecuentemente se genera hiponatremia dilucional e hiperkalemia; responsable ésta última del desencadenamiento de una fibrilación ventricular y muerte. Aunque el corazón puede continuar latiendo durante unos minutos después del rescate, se forma edema cerebral por anoxia, que es la inmediata causa de la muerte en el término de tres a cinco minutos.

En agua salada: Contrariamente en este caso, la corriente osmótica inversa, genera un marcado edema pulmonar y a nivel vascular hemoconcentración e hipernatremia. El aumento de la viscosidad sanguínea y la sobrecarga funcional resultante, generan anoxia miocárdica y falla cardíaca.

En la sumersión en agua salada o marina, cuya salinidad está por encima del 3 %, esta marcada hipertonicidad produce el desplazamiento de líquido de la sangre hacia los pulmones. Se origina así un edema pulmonar fulminante con hipovolemia progresiva. El intercambio de electrolitos del agua de mar a la sangre tiene efectos adversos: aumento de la viscosidad de la sangre (hemoconcentración) y del nivel de sodio (hipernatremia). No hay hemólisis y la tensión arterial sistólica se mantiene durante algunos minutos. Hay, sin embargo, anoxia miocárdica, choque y eventual paro del corazón, dentro de un periodo que oscila entre ocho y doce minutos.

En términos generales, es posible afirmar que la sumersión en agua salada semeja más la muerte por asfixia, y que debido a la hemoconcentración que produce es dos veces más mortal que la sumersión en agua dulce.

Los mecanismos hasta aquí descriptos responden a la acción mecánica del líquido dentro de la vía aérea o a los efectos producidos por su pasaje a la circulación.

Estos son los casos para los cuales debe reservarse el diagnóstico de sumersión. Deben excluirse en esta denominación las muertes provocadas por causas naturales (infarto agudo de miocardio, A.C.V., muertes súbitas) que sorprenden a la víctima en el agua como en cualquier otro medio, cuya génesis no responde a la acción directa del líquido.

Del mismo modo los decesos acaecidos por lesiones traumáticas durante la caída, idóneos "per se" para provocar la muerte, no deben ser incluidos en este acápite; ya que en estos casos la muerte se produce "en el agua" y no "por el agua". Consideraciones similares les caben a los mecanismos por espasmo o de tipo reflejo que consideraremos a continuación:

Espasmo Laríngeo: El contacto del líquido con las mucosas nasales o faringolaringeas genera un espasmo glótico que impide la llegada de aire a los pulmones. Si bien constituye una asfixia, la víctima no se ahoga dentro del agua.

Mecanismos inhibitorios: Generan una inhibición cardíaca parasimpática desencadenada a punto de partida de distintas zonas reflexógenas del organismo, que llevan a la muerte por paro cardíaco sin ingreso del líquido de sumersión a las estructuras pulmonares. Ellos son:

• Ingreso abrupto de agua en fosas nasales, faringe y/ o laringe.
• Traumatismo contra el espejo líquido, a nivel de región abdominal, genital, etc.
• Hidrocusión: generada por diferencia entre la temperatura corporal y la de la masa líquida. La introducción de ciertos sectores corporales (cabeza y tórax) con vasodilatación cutánea previa por exposición al calor; en aguas no templadas, ocasiona en sujetos susceptibles una vasoconstricción periférica marcada, con la aparición de extrasistoles ventriculares y posterior fibrilación. Cabe por último mencionar las muertes ocasionadas como consecuencia de la caída en aguas a bajas temperaturas. En estas circunstancias el deceso puede producirse por hipotermia exclusivamente o por la asociación de ésta con sumersión.

Estudio del lugar del hecho:

• Hay que contar con los datos climatológicos del período probable en que se produjo el deceso, como ser: temperatura media ambiental, temperatura media del agua, datos mareológicos y de desplazamiento de corrientes (hay que tener en cuenta que el cadáver puede recorrer largas distancias desde el punto de sumersión hasta donde es hallado), etc.
• Es trascendente inspeccionar las características del terreno, para poder establecer correlaciones con los hallazgos extemos del cadáver, factibilidad de desplazamiento de este, producción de lesiones por arrastre, etc.
• Es necesario tomar muestras del agua a diferentes niveles y de ser posible del lugar de hallazgo y del probable lugar del deceso (si se sospecha desplazamiento del cadáver), como elemento comparativo con los estudios sobre la víctima.
• El cadáver puede ser trasladado por la corriente y mareas por lo que la investigación del lugar donde pudo ocurrir el femicidio puede ser distante al lugar donde se ha encontrado el cadáver. Los estudios comparados de diatomeas nos pueden acercar a la solución.

• Debe tenerse en cuenta que, durante su permanencia en el medio líquido, el cadáver puede variar su posición respecto de la masa acuosa, estos períodos se los conoce como tiempos de flotación:

Primer Tiempo: Luego de sobrevenida la muerte, y en razón del mayor peso específico corporal, el cadáver se hunde adoptando habitualmente la posición ventral en aguas tranquilas.

Segundo Tiempo: Si la temperatura del agua lo permite, la instalación de los fenómenos putrefactivos (período enfisematoso) con producción de gas, hace que el cuerpo vuelva a la superficie, flotando en decúbito ventral.

Tercer Tiempo: La progresión de las transformaciones cadavéricas sumadas a la maceración y a la acción de predadores; permite la expulsión de los gases acumulados, volviendo el cuerpo nuevamente a sumergirse.

Cuarto Tiempo: En determinadas condiciones (aguas estancadas o de poca corriente) se genera la formación de grasa cadavérica, modificándose así nuevamente el peso específico corporal, pudiendo el cadáver en estas condiciones volver a la superficie.

Examen externo

Debe investigarse primariamente la presencia de depósitos a nivel de las ropas y de la superficie cutánea de elementos que se hallen en suspensión en el medio líquido (arena, petróleo, barro, algas, etc.)

·  Puede encontrarse lesiones, generalmente de naturaleza contusiva. Estas pueden haber sido provocadas por terceras personas, haberse generado accidentalmente durante la caída o dentro del medio (troncos, hélices, etc.) o como consecuencia de arrastre sobre el lecho (ubicadas en este caso en la región frontal y dorso de manos, rodillas y pies). También debe considerarse la posibilidad de lesiones agregadas por la acción de predadores del medio (peces, crustáceos, roedores, etc.)

• Las livideces son generalmente menos ostensibles que en otros tipos de asfixias, debido a la hemodilución, la baja temperatura del medio y la constante movilización del cuerpo en cursos caudalosos.
• La inspección del cadáver permite apreciar los siguientes datos: Signos debidos a la permanencia del cadáver en el agua.
• Frialdad de la piel: Objetivamente es una realidad que el equilibrio térmico se alcanza con mayor rapidez en el agua que en el aire. Subjetivamente es un hecho que la piel mojada da siempre sensación de frialdad, por la mejor capacidad conductora del agua.
• Cutis anserino: Los cadáveres extraídos poco tiempo después de haber ocurrido la muerte presentan “piel de gallina”, aspecto granulado de la piel, y que es consecuencia de la contracción de los músculos erectores de los pelos, lo que hace resaltar los folículos pilosos. Es particularmente apreciable en la cara externa de los muslos, en los brazos y el cuello.  Se observa con frecuencia a nivel de la piel un aspecto anserino, productos de la rigidez cadavérica de los músculos erectores de los pelos.
• Retracción de pene, escroto y pezones: Se suele presentar conjuntamente con el signo anterior y, como él, se debe a la contracción de las fibras musculares de la piel, pre o postmortem, en lo que parece influir muy especialmente la frialdad del medio.
• Maceración epidérmica: Es lo que ya sucede en el sujeto vivo cuando permanece largo tiempo en el agua, cuya manifestación más típica es la llamada "mano de lavandera"  o “ Piel de lavandera” .Las palmas de manos y pies, aparecen blanquecinas, arrugadas y engrosadas. Posteriormente llega a desprenderse en bloque en forma de dediles. Cuando el cadáver permanece largo tiempo en el agua, la continuación de este proceso hace que los pelos y las uñas caigan precozmente o se desprendan con facilidad. Un fenómeno  característico que tiene  lugar en los cuerpos que han permanecido cierto tiempo en un medio líquido es la maceración epidérmica. Esta se produce como consecuencia de la imbibición acuosa de las estructuras tegumentarias, estando en relación con la temperatura y salinidad del medio. Se manifiesta por un aspecto blanquecino de la piel, la que posteriormente se arruga y desprende en colgajos. Este fenómeno es mas ostensible a nivel de las palmas y plantas, llevando al desprendimiento de las uñas de manos y pies. En permanencia prolongadas, el proceso afecta estructuras músculo-ligamentarias, desprende piezas dentarias y produce amputaciones de los miembros y desarticulaciones costales.
• Lesiones de arrastre y otras lesiones postmortem: Durante el tiempo que el cadáver es arrastrado por la corriente pueden crearse múltiples lesiones con solución de continuidad más o menos profunda, como consecuencia de los choques del cuerpo contra rocas, de la corriente del río o las olas del mar, hélices de embarcaciones que hayan podido atropellarlo, o bien animales acuáticos, como peces, cangrejos, ratas, etc.

Como signo atribuible a reacción vital, tenemos el hongo de espuma, si bien este signo no es suficiente para el diagnóstico de sumersión, si tiene interés para su confirmación con los hallazgos del examen interno.

La evolución de estos cambios, tiene una secuencia cronológica más o menos predecible, por lo cual teniendo en cuenta el grado de maceración observada, el tipo de medio líquido, la época del año y la temperatura media del agua, se han confeccionado tablas que permiten determinar en forma aproximativa la data de la sumersión, que puede coincidir o no con la data del deceso.

• El hongo de espuma, cubre la boca y ventanas nasales de los cadáveres recién retirados del agua, y está formado por una pequeña masa de espuma blanca o rosada, que es consecuencia y continuación de la espuma que invade el árbol traqueo bronquial.
• El hongo de espuma externo, está constituido por una espuma blanquecino rosada de finas burbujas que aflora a través de los orificios nasales y de la boca. Durante la tercera y cuarta fases de la sumersión, se produce dentro de la vía aérea la mezcla del líquido de sumersión con las secreciones nasales y traquo bronquiales y con el aire residual contenido en el árbol respiratorio.
• Este hongo de espuma interno, puede aflorar al exterior a través de los orificios señalados constituyendo un elemento de presunción en favor de un mecanismo sumersivo. No obstante su ausencia no invalida el diagnóstico y su presencia no es concluyente, ya que puede ser observado en muertes por otras causas (edema agudo de pulmón, electrocuciones, intoxicaciones, etc.).
• Cara de negroide ,Por efecto putrefactivo, la piel de las áreas sumergidas torna una coloración verdosa que paulatinamente se torna negruzca, especialmente a nivel del rostro. La putrefacción gaseosa invade muy pronto el tejido celular subcutáneo de cara y cuello, y por hinchazón pútrida aparecen los labios y los párpados tumefactos, dando lugar todo ello al aspecto conocido como "cara negroide", por lo que los ahogados son rápidamente irreconocibles, lo que da lugar a serios problemas de identificación que incluso han inducido a graves errores, al modificarse el aspecto de edad, constitución, etc. Además, la maceración, con desprendimiento de uñas y pelos, despegamiento del cuero cabelludo, de la piel de manos y pies son factores a añadir que impiden además en muchos casos el estudio de huellas dactilares, siendo preciso llegar al análisis de ADN.

Si la putrefacción está avanzada, puede no apreciarse, por haberse agotado esta espuma traqueo bronquial, al igual que sucede cuando el cadáver permanece largo tiempo en el agua, ya que la masa de espuma puede haberse disuelto completamente o apenas quedar burbujas en los labios.

Examen interno

• El líquido que penetra en las vías respiratorias se presenta en el cadáver en forma de espuma traqueo bronquial, constituida por burbujas finas, desiguales, de color blanco, más o menos sanguinolenta en ocasiones, que llega a ocupar todo el árbol traqueo - bronquial formando el hongo espumoso. Pueden encontrarse restos de elementos provenientes del medio de sumersión (arena, petróleo, algas, etc.)
• Los pulmones variarán su aspecto macroscópico de acuerdo al mecanismo de muerte involucrado:

A la apertura de tórax apreciamos los pulmones muy distendidos, aumentados de peso y tamaño, A la palpación se aprecia la crepitación propia de la presencia de agua en la superficie corporal tras romperse los alveolos (enfisema acuoso).

·    Si el deceso se produjo por un espasmo laríngeo o por inhibición, es decir que no involucre la entrada de agua a la vía aérea inferior, los pulmones solamente presentarán la signología general asfíctica.

·   En cambio si se trata de una sumersión verdadera; los encontraremos aumentados de volumen, turgentes, con crepitaciones abolidas y la sensación táctil de estar comprimiendo una esponja embebida en agua. Al corte se aprecia una marcada congestión y un incesante fluir de líquido espumoso rosado de la superficie parenquimatosa. Las pleuras muestran sufusiones hemóticas petequiales y de mayor extensión y las cavidades pleurales pueden estar ocupadas por líquido, alojado allí por difusión.

      

•  En la superficie, también encontramos las equimosis o sufusiones hemorrágicas en el pulmón que conforman las denominadas manchas de Paltauf. El corazón presenta sus cavidades derechas dilatadas y repletas de sangre fluida, no tan negruzca como en otros tipos de asfixia, en tanto que las cavidades izquierdas están prácticamente vacuas.
•  La sangre de todo el organismo es muy fluida, de coloración menos pronunciada de lo habitual, debido a su dilución. La sangre presenta una coloración rosada y mayor fluides, producto de la hemodilución.
• En el abdomen, observaremos la presencia de líquido de sumersión en las vías digestivas. 
• El estómago de los cadáveres de ahogados contiene agua en la inmensa mayoría de loscasos. No es indicio seguro de sumersión vital, pues está demostrada la posibilidad de penetración postmortem de volúmenes incluso superiores a 500cc. 
• El estómago y el duodeno pueden contener líquido, que de ser abundante puede ser indicativo de sumersión.
• ·En el oído medio y celdas mastoideas, pueden investigarse la presencia de líquido y hemorragias. Son signos de relativa relevancia, pero que pueden complementar el diagnóstico.
• Las visceras esplácnicas y el encéfalo, muestran signos de marcada congestión y edema, más ostensibles a nivel hepático.
• En el intestino delgado también es posible encontrar líquido de sumersión, tanto en duodeno como en yeyuno y, excepcionalmente, en íleon. La mayoría de los autores estiman el hallazgo de líquido en el intestino como signo de sumersión vital, por estimar que el píloro no permite el paso después de la muerte; no obstante, este criterio se invalida cuando se establece la putrefacción.
• Por último encontraremos los signos propios de la asfixia, comunes a todas ellas, ya descritas.

Como estudios complementarios de laboratorio, contamos con:

El examen histopatológico

A nivel pulmonar puede observarse congestión vascular; rupturas capilares con focos de extravasación hemática, edema de los septos alveolares con áreas de sobredistensión y ruptura. En ocasiones puede encontrarse la presencia de cuerpos extraños intraalveolares y elementos planctónicos (ver mas adelante) cuya significación debe ser valorada cuidadosamente. También puede investigarse histológicamente la presencia de plancton en otros órganos (hígado, bazo, cerebro y riñon). Y la investigación de las modificaciones de la sangre, mediante el análisis de la dilución relativa de la sangre de uno y otro ventrículo, a través de diagnóstico crioscópico.

Radiología

Puede realizarse radiografías de senos paranasales (opacidad de los mismos) o pulmonar (aereación periférica con opacificación central) de escaso valor diagnóstico.

Además, la demostración de los componentes sólidos ya que en la agonía pueden pasar a través de las paredes alveolares y penetrar en la sangre partículas sólidas del tamaño de un glóbulo rojo.

 Examen de Laboratorio:

Estas partículas sólidas constituyen el plancton mineral o cristalino-silíceo, formado por algas y caparazones de diatomeas de variada morfología. Tienen formas y birrefringencia variable según el agua de los distintos lugares en que se haya producido la sumersión, lo que permite su identificación por comparación.Su presencia en el organismo puede darse también en sumersiones postmortem por lo que es aconsejable su estudio en médula ósea de los huesos largos, como el húmero, la tibia o mejor el fémur.

El plancton constituye el conjunto de micropartículas animales, vegetales y minerales, que se encuentran en suspensión en aguas marinas o dulces. El método diagnóstico se basa en la penetración del plancton contenido en el líquido de sumersión, a través de los capilares pulmonares, a la gran circulación y los órganos de su dependencia. Dado que dicho transporte, sólo puede verificarse en presencia de circulación activa, su hallazgo constituye un signo inequívoco de sumersión vital. Puede explorarse en la sangre contenida en las cavidades cardíacas, en los órganos de la gran circulación o a nivel de la médula ósea. No obstante lo expuesto, para que la determinación tenga real valor diagnóstico de sumersión deben observarse estrictamente las siguientes precauciones:

Desde el punto de vista metodológico, la búsqueda no debe estar orientada a partículas birrefringentes inorgánicas o provenientes de la caparazón de ciertas algas silíceas (díatomeae), mediante la luz polarizada; sino a la detección microscópica de dichos organismos, dada la presencia en los tejidos de partículas birrefringentes provenientes del propio organismo o de distinta naturaleza de las investigadas.

Debe interpretarse cautelosamente el hallazgo de díatomeas a nivel pulmonar, dada la posibilidad de difusión pasiva post-mortem.

Teniendo en cuenta la posibilidad de penetración de diatomeas en el organismo durante la vida (residentes en zonas marítimas, personas que realizan deportes acuáticos, etc.); los resultados obtenidos a nivel tisular deben valorarse en forma cuantitativa, confrontándolos con los hallazgos en las cavidades cardíacas y en relación con el contexto global de la autopsia.

En cadáveres putrefactos, el sitio anatómico de elección para la investigación, es la médula ósea.

A efectos confirmatorios y de ser posible, debencompararse los géneros encontrados en el organismo con los provenientes de las muestras del líquido de sumersión, tornadas en el lugar del hecho.

Debe evitarse toda posibilidad de contaminación exógena, observando la limpieza de los materiales, la pureza de los reactivos y la escrupulosidad en la realización de la técnica.

La negatividad de la investigación de plancton, no debe descartar la asfixia por sumersión (si el resto de los estudios son indicativos de ésta); ya que la presencia de diatomeas en las aguas está sujeta a múltiples variables geográficas y estacionales

Otros estudios de laboratorio: En determinados casos puede ser de utilidad, la búsqueda de contaminantes químicos presentes en el medio de sumersión, a nivel de la sangre y otros líquidos corporales. Otros autores preconizan la búsqueda hemática de diversos elementos químicos o sustancias, como indicadores de sumersión intravital. La determinación de cloruros y de otras variables físicas sanguíneas, no se realizan prácticamente en la actualidad.

Problemas médico-forenses

Los problemas médico forenses presentan una gran riqueza, de ahí que una buena base científica de los hallazgos del levantamiento de cadáver, examen externo e interno y estudios complementarios de laboratorio, nos pueden dar solución a estos problemas que plantea este tipo de asfixia.

•     Confirmación de muerte violenta.

• Etiología médico legal.Puede ser homicida, suicida como accidental. Ya nos hemos referido a los riesgos que supone prejuzgar una etiología accidental en un cadáver sumergido, pudiéndose tratarse de un femicidio, bien por sumersión o por otro mecanismo y echarlo al agua para simular una sumersión accidental.

•  Causa de la muerte.En ocasiones los signos anatomopatológicos macroscópicos no son lo suficientemente claros, por lo que los resultados de los exámenes complementarios. Serán determinantes Las dificultades son máximas cuando se trata de un cadáver putrefacto.

•   Data de la muerte.El medio acuoso va a producir alteraciones importantes en la marcha de la putrefacción por lo que la data va a contar con amplios márgenes. El agua estancada o de colectores va a acelerar este proceso con respecto al agua de río o mar.

• Sumersión vital o postmortem.Los hallazgos en la autopsia de signos de sumersión y el estudio de las lesiones y la carencia de signos de reacción vital en ellas y su localización constituyen los criterios diagnósticos fundamentales. No obstante hay que tener en cuenta las lesiones postmortales propias de haber estado el cadáver en el agua tras haberse producido la muerte.

•  Necroidentificación.La putrefacción sigue un curso más lento de lo habitual siempre que el cadáver no se encuentre en aguas estancadas, pero se acelera tan pronto se extrae de ese medio, de forma que resulta a veces sorprendente el aspecto externo del cadáver en el momento del levantamiento y en el momento de realizar la autopsia. Aunque tan solo hayan transcurrido de uno a otro, unas horas.
• En todos los casos de sumersión, el médico forense deberá tener en cuenta la necesidad de realizar prácticamente de forma consecutiva a la investigación en el lugar de hechos y levantamiento, la fase de autopsia de apertura cadavérica pues la aceleración que sufrirá el cadáver en la marcha de la putrefacción limitará en gran medida el resultado final de la investigación.

Características especiales

Sumersion completa- Surco incompleto oblicuo

Imbompleot solo cara livideces en la mitad inferior del cuerpo desgarros vasculares y larigenos

Equimosis retrofaríngea.

Se ha distinguido entre la sumersión-inhibición y la sumersión-asfixia; En la primera menos frecuente, El sujeto no se agita ni presenta convulsiones, Como tampoco ejecuta movimientos respiratorios ni de deglución; Se caracteriza especialmente porque no entra agua en sus vías broncopulmonares; Aquí hay una pérdida de conocimiento y muerte. En cuanto a la segunda, que es la ordinaria, hay introducción de agua en las vías respiratorias y puede ser por sumersión rápida o por sumersión lenta.  En la rápida, el individuo, además de ser arrastrado con violencia, es retenido bajo el agua; Generalmente esto ocurre en los suicidios, que aseguran su acción con peso, y en los accidentes, donde quedan retenidos en el fondo del agua por diferentes factores. En la lenta, donde existen actitudes de defensa del individuo para salvar de la sumersión y posterior muerte, distinguimos un período de resistencia a la respiración, y un periodo de pérdida de conocimiento, con un periodo de muerte aparente, seguida de muerte real. En todo caso,. Se Ha observado por los especialistas que en ciertas ocasiones la reacción del cuerpo al sumergirse en agua fría.  Puede producir un reflejo inhibitorio con muerte instantáneaLa penetración del agua o líquido se hace por vía aérea en la aspiración y gastrointestinal en la deglución. En la dilución sanguínea se basa la mayoría de las pruebas de laboratorio para los casos de sumersión; la sangre, según los especialistas, deberá tomarse el corazón mismo que para estos efectos, pudiendo comprarse ambos contenidos del corazón.

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